Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению
администрации города
от 22 марта 2023 г. N 197

"Приложение 1
к Положению о премии
Главы города молодым талантам

                          Представление

      на соискателя премии Главы города молодым талантам

     1. Конкурсная номинация (нужное подчеркнуть):

     "За высокие достижения в научно-учебной деятельности";

     "За высокие достижения в области образования";

     "За высокие достижения в области культуры и искусства";

     "За высокие достижения в спортивной деятельности";

     "За высокие достижения в общественной деятельности";

     "За высокие достижения в профессиональной деятельности".

     2. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     3. Дата  рождения __________________________________________________

     4. Паспортные данные _______________________________________________

     5. Адрес  места жительства (пребывания) ____________________________

     ____________________________________________________________________

     6. Место учебы (работы) ____________________________________________

     7. Информация о наличии у соискателя неснятой или       непогашенной

     судимости         или                   административного наказания:

     ____________________________________________________________________

     8. Координаты для связи (телефон, e-mail):

     ____________________________________________________________________

     9. Выдвигающая организация, Ф.И.О. ответственного, телефон

     ____________________________________________________________________

     10. Краткое описание основных достижений кандидата, мотивирующее его

выдвижение,  с  указанием  направления  работы,  участия  в   олимпиадах,

конкурсах, смотрах,  конференциях,  спортивных  состязаниях,  публикаций,

другой информации о соискателе.

     Должность И.О. Фамилия

     М.П.

     Дата __________"