Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета по образованию
города Барнаула
от 17.04.2024 N 652-осн

Приложение 1
к Порядку предоставления
работникам муниципальных
образовательных организаций
города Барнаула компенсации
на возмещение стоимости путевок
на санаторно-курортное лечение
в санаториях, профилакториях,
расположенных на территории
Алтайского края, и на оздоровление

                                В   Комиссию    по    предоставлению

                                работникам             муниципальных

                                образовательных          организаций

                                города     Барнаула     компенсации

                                на  возмещение   стоимости   путевок

                                на    санаторно-курортное    лечение

                                в    санаториях,    профилакториях,

                                расположенных     на     территории

                                Алтайского края, и на оздоровление

                                ____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                при наличии) работника муниципальной

                                    образовательной организации)

                                зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                ____________________________________

                                проживающего(-ей) по адресу: _______

                                ____________________________________

                                Паспорт ____________________________

                                Выдан ______________________________

                                Контактный телефон: ________________

Заявление
о предоставлении компенсации на возмещение стоимости путевки на санаторно-курортное лечение в санатории, профилактории, расположенном на территории Алтайского края, и на оздоровление

Прошу предоставить компенсацию  на  возмещение стоимости путевки  на

санаторно-курортное лечение (оздоровление) в _______________________

___________________________________________________________________,

   (наименование санаторно-курортной организации, иной медицинской

                            организации)

расположенном по адресу ____________________________________________

                           (адрес на территории Алтайского края)

Сообщаю  реквизиты  счета, открытого  в  банке  или  иной  кредитной

организации, на который прошу перечислить денежные средства:

ИНН ______________________________ КПП _____________________________

БИК ________________________________________________________________

Корреспондентский счет _____________________________________________

Счет получателя ____________________________________________________

Наименование банка получателя _____________________________________.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

		Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
		Медицинская справка по форме N 070/У-04 (для санаторно-курортного лечения) от __________ N ____;
		Направление врача на прохождение процедур оздоровления (для оздоровления) от __________ N ____;
		Справка с постоянного места работы от __________ N ____;
		Решение общего собрания трудового коллектива;
		Согласие на обработку персональных данных.

______    _________    _______________

(дата)    (подпись)    (ФИО заявителя)