Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 17 апреля 2024 года N 287-пп

"Приложение
к Порядку предоставления
единовременных компенсационных
выплат медицинским
работникам (врачам,
фельдшерам, а
также акушеркам
и медицинским сестрам
фельдшерских здравпунктов
и фельдшерско-акушерских
пунктов, врачебных
амбулаторий, центров
(отделений) общей
врачебной практики
(семейной медицины),
прибывшим (переехавшим)
на работу в сельские
населенные пункты,
либо рабочие
поселки, либо поселки
городского типа,
либо города с
населением до
50 тысяч человек

                           Министерство здравоохранения

                           Иркутской области

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

                           паспорт ______________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                             (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                            Заявление

     Прошу    предоставить    единовременную  компенсационную  выплату  в

соответствии  с  пунктом 6 Правил предоставления и распределения субсидий

из  федерального  бюджета  бюджетам  субъектов  Российской  Федерации  на

единовременные  компенсационные  выплаты  медицинским работникам (врачам,

фельдшерам,    а  также  акушеркам  и  медицинским  сестрам  фельдшерских

здравпунктов  и  фельдшерско-акушерских  пунктов,  врачебных амбулаторий,

центров    (отделений)  общей  врачебной  практики  (семейной  медицины),

прибывшим  (переехавшим)  на  работу  в  сельские населенные пункты, либо

рабочие  поселки,  либо поселки городского типа, либо города с населением

до  50 тыс. человек, являющихся приложением 5 к государственной программе

Российской    Федерации    "Развитие    здравоохранения",    утвержденной

постановлением    Правительства    Российской  Федерации  от  26  декабря

2017 года N 1640.

     1. Сведения о документе об образовании и о квалификации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

     2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

     1) полное наименование медицинской организации _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     2) наименование структурного подразделения _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) занимаемая должность ____________________________________________

________________________________________________________________________;

     4) приказ о приеме на работу от _________________ N _______________;

     5) трудовой договор от _________________ N ________________________.

     3. Договор    о        предоставлении единовременной компенсационной

выплаты от __________________ N ________________.

     4.   Адрес  места  жительства  (пребывания)  в  сельском  населенном

пункте,  либо  рабочем  поселке,  либо  поселке городского типа, городе с

населением до 50 тысяч человек по месту работы __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

     5. Контактная информация: телефон: ________________________________;

e-mail: _______________________; почтовый адрес: ________________________

________________________________________________________________________.

     Даю  свое  согласие  министерству  здравоохранения Иркутской области

(далее  -  министерство),  расположенному  по адресу: 664003, г. Иркутск,

ул. Карла  Маркса,  29,  на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  и документах, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  части  1  статьи  3  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Данное    согласие    дано  в  целях  предоставления  единовременной

компенсационной   выплаты  и  действует  до  достижения  целей  обработки

персональных данных.

     Я ознакомлен(а), что:

     1)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании  письменного заявления, поданного в министерство в произвольной

форме;

     2)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

министерство    вправе   продолжить  обработку  персональных  данных  без

согласия         при           наличии          оснований,      указанных

в пунктах 2-11     части 1 статьи 6,            части  2 статьи 10      и

части   2   статьи   11         Федерального     закона        от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     3)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

возложенных на министерство полномочий.

     Подтверждаю,  что  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (список прилагаемых документов)

"___" __________ 20____ г.      ________________ / ______________________

                                    (подпись)        (Ф.И.О. полностью)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы ________________ приняты "___" ___________ 20___ г.

Регистрационный номер __________________________________________________.

Подпись лица, принявшего заявление и документы, ______________________.".