Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1

к административному регламенту

представления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на установку

и эксплуатацию рекламной конструкции,

аннулирование такого разрешения"

                                                Управление архитектуры и

                                               градостроительной политики

                                Заявление

              на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию

                          рекламной конструкции

"____" _______________ 20__ г.                                  г. Губкин

1. Заявитель ____________________________________________________________

                    (ФИО и паспортные данные физического лица,

                      полное наименование юридического лица)

2. Юридический, почтовый адрес, адрес эл. почты, тел. ___________________

_________________________________________________________________________

3. Руководитель организации: ____________________________________________

                                        Ф.И.О. полностью

4. Когда, где и кем зарегистрирована организация (ОГРН или ОГРНИП) ______

_________________________________________________________________________

5. ИНН, ОКАТО ___________________________________________________________

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции на территории Губкинского городского округа по адресу: ______

_________________________________________________________________________

6. Характеристика рекламной конструкции:

     вид рекламной конструкции __________________________________________

     размер информационного поля ________________________________________

     количество сторон __________________________________________________

     общая площадь информационного (ых) поля (ей) _______________________

     зона расположения __________________________________________________

     наличие подсветки __________________________________________________

     предполагаемый срок эксплуатации рекламной конструкции _____________

     Подпись заявителя _____________               ______________________

                                                    (расшифровка подписи)

Регистрационный номер _______ от "_____" _______________20___ г.