Приложение N 3. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3

к административному регламенту

представления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на установку

и эксплуатацию рекламной конструкции,

аннулирование такого разрешения"

                                                Управление архитектуры и

                                               градостроительной политики

                               Уведомление

           об отказе от дальнейшего использования разрешения

           на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

"____" ______________ 20____ г.                                 г. Губкин

1. Заявитель ____________________________________________________________

                    (ФИО и паспортные данные физического лица,

                      полное наименование юридического лица)

2. Юридический, почтовый адрес, адрес эл. почты, тел. ___________________

_________________________________________________________________________

3. Руководитель организации: ____________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

4. Когда, где и кем зарегистрирована организация (ОГРН или ОГРНИП) ______

_________________________________________________________________________

5. ИНН, ОКАТО____________________________________________________________

Прошу  аннулировать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию рекламной

конструкции N _____ от _______________ 20___ г. на территории Губкинского

городского округа по адресу: ___________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

6. Вид рекламной конструкции ____________________________________________

7. Способ направления результата предоставления муниципальной услуги:

вручить лично в Управлении
в многофункциональном центре по адресу:
представить с использованием Единого портала, Регионального портала в форме электронного документа
почтовым отправлением по адресу: _____________________________________________
(указывается один из перечисленных способов)

Приложение:______________________________________________________________

           (Наименование документа, подтверждающего прекращение договора

_________________________________________________________________ на __л.

        на установку и эксплуатации рекламной конструкции)

Подпись заявителя __________________                _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

Регистрационный номер ________ от "______" _____________________20____ г.