Приложение N 9. Заявление о выдаче дубликата разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции или аннулирование такого разрешения

Приложение N 9

к административному регламенту

представления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на установку

и эксплуатацию рекламной конструкции,

аннулирование такого разрешения"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции или аннулирование такого разрешения

"___" __________ 20___ г.

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на установку и эксплуатацию рекламной конструкции или аннулирование такого разрешения

N п/п	Орган, выдавший решение	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции или аннулирования такого разрешения

(нужное подчеркнуть)

Приложение:

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе Единый портал/ Региональный портал
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)