Финансирование системы здравоохранения: Россия и зарубежный опыт (М.С. Иванова, "Законодательство и экономика", N 12, декабрь 2003 г.)

Финансирование системы здравоохранения: Россия и зарубежный опыт

Право на жизнь и право на здоровье относятся к категории естественных и неотчуждаемых прав человека. Их признание и охрана предусмотрена как важнейшими национальными законодательными актами, включая конституции большинства государств, так и целым рядом актов международного права, таких как Всеобщая декларация прав человека, Пакт об экономических, социальных и культурных правах, Декларация прав ребенка.

В связи с формированием рынка медицинских услуг и оказанием помощи на платной основе по договорам между учреждениями здравоохранения и отдельными медиками, с одной стороны, и гражданами, нуждающимися в получении такой помощи, с другой стороны, значительно возрастает роль гражданско-правового метода регулирования по сравнению с административно-правовым. Предлагается наладить новый механизм, основу которого будут составлять экономические и юридические категории: стоимость медицинской процедуры, имущественные отношения между сторонами, юридическая ответственность за негативные результаты лечения, за вред, причиненный здоровью ненадлежащим лечением.

В российской системе бесплатного медицинского обслуживания много проблем. Получить полную медицинскую помощь в районной поликлинике практически невозможно: не хватает специалистов и оборудования, везде огромные очереди. Все это ведет к увеличению потока "теневых" средств, которые никак не влияют на состояние системы здравоохранения. Упорядочить этот процесс можно, развивая систему добровольного медицинского страхования (ДМС). Если для этого будут созданы более благоприятные условия, объем средств, поступающих в лечебные учреждения, мог бы возрасти минимум в два раза. Эти средства позволили бы обеспечить достойную оплату труда медицинских работников, улучшить материально-техническую базу поликлиник и стационаров.

Правильное взаимодействие систем ОМС (обязательного медицинского страхования) и ДМС способствовало бы рациональному расходованию средств в системе здравоохранения. Основой системы ДМС должны стать стандартные унифицированные программы страхования, структура которых понятна каждому, особенно желающим получать медицинскую помощь высокого качества за отдельную плату. При разработке полисов ДМС должна учитываться специфика базовой программы ОМС, которая сегодня нуждается в серьезной доработке. В сложившейся экономической ситуации необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи, который может быть обеспечен при имеющемся объеме финансовых средств. Определенность, конкретность государственных обязательств и их финансовая обеспеченность достигается через изменение подходов к формированию программы ОМС.

Изучение зарубежного опыта позволяет не только определить оптимальную модель финансирования здравоохранения в целом и организацию медицинского страхования в частности, но и выявить причины, которые тормозят развитие качественной системы здравоохранения и институтов медицинского страхования в России.

В США на здравоохранение тратится значительная часть валового внутреннего продукта. Увеличение расходов на эту отрасль, одну из крупнейших, произошло в основном за счет правительственных программ. При практически обязательном медицинском страховании договоры с лечебно-профилактическими учреждениями заключают частные фирмы, а не государство. При этом страховка покрывает только 80% стоимости лечения.

Индивидуальное страхование почти полностью осуществляется через предоставление страховых пособий по месту работы, виды и размер которых могут существенно различаться. Наиболее распространенный вид страхования по месту работы - страхование от болезней, хотя следует оговориться, что наниматели вовсе не обязаны предоставлять такую страховку.

Среди видов медицинского страхования до недавнего времени широко применялось компенсационное страхование, или страхование платы за услуги. При этой форме страхования работодатель платит страховой компании так называемую страховую премию за каждого работника, обеспеченную соответствующим полисом; страховая компания, в свою очередь, оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом, которые предоставляют работнику соответствующие услуги. Тем самым оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, остальное должен платить сам пациент.

Альтернативой этого страхования стало страхование так называемых управляемых услуг, и число американцев, охваченных этим видом, быстро растет. Оно существует двух типов: первый, так называемая кадровая модель, охватывает большую часть медицинских работников (преимущественно врачей), предоставляющих услуги, второй - больницы и дома для престарелых. При этой форме страхования сети или ассоциации независимых практиков подписывают контракты с определенными группами врачей и других медицинских работников медучреждений на оказание всех услуг, предоставляемых пациентам по этому виду страхования. Обычно эти страховые организации получают некую фиксированную сумму денежных средств - подушевой сбор, который выплачивается заранее за каждого застрахованного пациента.

Различие между названными видами страхования весьма существенны. Если при страховании платы за услуги медикам оплачивается конкретная стоимость услуг, которые реально предоставляются нуждающимся в них пациентам, то при страховании управляемых услуг они получают только установленную сумму на каждого застрахованного пациента, независимо от того, будут ли ему предоставлены дополнительные услуги сверх этой суммы или нет. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении пациентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором они скорее будут отговаривать пациентов от назначения им новых процедур и, уж по крайней мере, вряд ли назначат их более, чем необходимо для достижения удовлетворительного самочувствия.

Медицинское страхование аналогично другим видам страхования. Страховая компания рискует, так как человек, который платит взнос, страхуясь от определенных рисков, например заболеть и столкнуться с необходимостью дорогостоящего лечения, может действительно заболеть и потребовать предоставления этих услуг. Человек же, покупающий страховку, напротив, рискует, что ему не понадобятся услуги на уплаченную сумму. В случае если группа людей покупает страховку у одной и той же компании или медицинского учреждения, она формирует фонд риска - расходы на предоставление медицинских услуг, которые трудно предвидеть заранее для отдельного пациента, легче оценить для группы.

В последнее время наблюдается тенденция к широкому распространению страхования управляемых услуг, поскольку это позволяет снизить затраты на медицинские услуги или, по меньшей мере, замедлить рост расходов на здравоохранение. Этот рост обусловлен многими факторами, один из которых - быстрое увеличение доли населения старше 65 лет, а как известно, пожилые больше, чем молодые, нуждаются в медицинских услугах. Общество все более приходит к пониманию (и это подтверждается результатами исследований), что система оплаты услуг является одним из факторов, стимулирующих расходы на здравоохранение. Так как при ней производителям медицинских услуг (больницам, врачам и пр.) выгодно увеличивать их количество - общие расходы растут.

Правительство США в настоящее время сплачивает более 40% расходов на здравоохранение в стране, и происходит это через две основные программы "Медикэйд" и "Медикэр". В соответствии с программой "Медикэр" осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные нарушения здоровья, такие как, например, заболевание почек. Эта программа частично финансируется через особый налог на всех работников, определенную долю которого они платят сами, другую - работодатель. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Другая часть программы финансируется из общих поступлений подоходного налога.

Программа "Медикэйд" предусматривает страхование нуждающихся американцев, преимущественно женщин и детей из бедных семей. В рамках этой же программы оплачивается пребывание в домах престарелых тех, кто требует постоянного ухода и не может обходиться без ежедневной посторонней помощи. Пребывание в домах престарелых обходится довольно дорого (до 100 долл. в день), поэтому у большинства нуждающихся в этом своих сбережений на такие цели не хватает. Из двух основных групп населения, охваченных действием "Медикэйд", пациенты домов престарелых требуют наиболее дорогостоящих услуг. Поэтому на них уходит большая часть денежных средств по данной программе в ущерб группе малоимущих.

"Медикэйд" финансируется и федеральным правительством, и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает свою долю расходов по программе из поступлений от общего налога (не специального), что составляет приблизительно половину всех расходов, остальное оплачивает правительство каждого штата. Чтобы получать деньги на "Медикэйд" от федерального правительства, администрации штатов должны соблюдать множество правил, законов и требований. Каждый штат обязан представить федеральному правительству план предоставления медицинских услуг группам населения, охваченным этой программой. После утверждения плана штат может использовать федеральные средства, а также собственные доходы для финансирования медицинских услуг. Содержание программы варьируется от штата к штату в зависимости от того, например, кому конкретно она здесь предназначена и какие услуги оплачивает. Все это делает данную программу весьма сложной.

Роль правительства в финансировании услуг здравоохранения (с учетом того, что большинство американцев страхуется по месту работы) состоит в обеспечении сети охраны здоровья для неработающих или для тех, кто, даже работая, не может перешагнуть порог бедности. Застрахованные по этим программам, в основном находятся в том возрасте, когда они уже не в состоянии работать. Это также семьи с малолетними детьми, обычно неполные, когда единственный глава семьи вынужден сидеть дома и ухаживать за ребенком. Под эти программы подпадают и американцы, не охваченные никакими видами страхования. Хотя многие из них работают, но наниматели не обеспечивают их медицинской страховкой. Будучи слишком молодыми, эти люди не соответствуют требованиям программы "Медикэр", и в то же время они не относятся к категории необеспеченных, поэтому на них не распространяется программа "Медикэйд".

По разным оценкам число незастрахованных американцев колеблется в пределах 20-50 млн человек (8-20% населения). Это составляет предмет большой озабоченности. С одной стороны, часть этих людей болеет и не может платить за лечение, а если необходимое лечение отложено, то в конечном счете расходы на медицинские услуги возрастут. С другой стороны, если больница или врач будут обслуживать большое число незастрахованных пациентов, то в конце концов обанкротятся. Правительственные программы также переходят к управляемым медицинским услугам. Сторонники системы управляемых услуг по программе "Медикэйд" утверждают, что эта политика позволяет снижать расходы, контролируя объем предоставляемых услуг и сокращая административные затраты.

Хотя большая часть затрат на медицинские услуги в США покрывается за счет индивидуального медицинского страхования, которое оплачивается работодателями и за счет правительства, граждане все же оплачивают значительную часть счетов за медицинские услуги - около 20% от общей суммы. Немалая часть этих затрат идет на покрытие совместного страхования, совместных платежей и отчислений, требуемых страховыми компаниями и программой "Медикэр". Считается, что эти платежи служат механизмом снижения расходов, так как если работник вынужден оплачивать часть счетов сам, он будет меньше обращаться за медицинскими услугами. Помимо части месячного страхового взноса работники платят еще и за услуги, не охватываемые страховыми полисами. Большинство таких услуг предоставляется не врачами (услуги представителей альтернативной медицины, медсестер, физиотерапевтов и др.), которые, если не были специально предписаны врачом, обычно не оплачиваются страховыми компаниями и государством.

На протяжении более чем столетия больницы были крупнейшей составной частью индустрии медицинских услуг США, где работало большинство занятых в этой сфере (медсестры, помощники медсестер, анестезиологи, диетологи и др.), а потому они получали основную часть денежных средств, затрачиваемых на здравоохранение. Стационарное лечение и сегодня остается наиболее дорогостоящим видом медицинских услуг в США, но ситуация постепенно начинает меняться: произошли заметные сдвиги в сторону других учреждений, преимущественно поликлиник, пунктов скорой помощи и домов престарелых. Многие больницы сейчас предлагают и осуществляют лечение в амбулаториях и домах престарелых, медицинскую помощь на дому, обслуживая пациентов вне специальных учреждений здравоохранения. Американские врачи не всегда работают на больницы. Они могут быть независимыми и получать оплату не по счетам больницы, а отдельно. Услуги же других профессионалов, включая медсестер, физиотерапевтов, анестезиологов и прочих, вносятся в счет больницы, поскольку они являются их служащими.

Первоначально в основе программы "Медикэр" и деятельности большинства частных страховых компаний лежала система платы за услуги. Однако из-за опасения, что больницы стараются предлагать как можно больше услуг и задерживать пациентов в стационарах дольше чем нужно, и это считалось одной из главных причин ежегодного 10%-ного роста расходов на здравоохранение, политиками в области здравоохранения был разработан план системы предполагаемой оплаты (Procpective Payment System - PPS) для оплаты предоставляемого больницами лечения. По этому плану больницам выплачивается определенная сумма для лечения одного пациента с конкретным диагнозом (например, застойный порок сердца), которая определяется для всей страны, но колеблется по регионам. В этих целях пациентов классифицируют по так называемым диагностическим ресурсным группам (Diagnostic Resource Groups - DRG). За исключением редких случаев, продолжительность пребывания в стационаре и предоставляемое лечение значения при этом не имеют. Раньше больницы были материально заинтересованы держать пациентов в стационаре как можно дольше, теперь, при новой системе возмещения убытков, они, скорее всего, будут стараться быстрее выписать их, так как, израсходовав на лечение меньше, чем предусмотрено, получат доход.

Дома престарелых - еще одна крупная группа медицинских учреждений в США. В отличие от больниц, где оказывают преимущественно краткосрочную медицинскую помощь по острым показаниям, эти заведения предоставляют длительную помощь хроническим больным. Персонал здесь в основном состоит из медсестер и сиделок, большинство которых являются служащими этих учреждений. Люди предпочитают, пока можно, оставаться у себя дома, в привычном окружении. При длительном лечении используются ресурсы, которые не учитываются в качестве части затрат на здравоохранение, потому что многие услуги на местах и дома оказываются друзьями и родственниками пациентов без официальной платы за них. В результате они не включаются в общую сумму затрат. Объем таких неофициальных расходов в США равен по оценкам официальным затратам на медицинские услуги.

Амбулаторное лечение осуществляется преимущественно через организации управляемых услуг. Это могут быть финансовые или страховые системы, которые координируют предоставление отдельных видов лечения. Другие организации тесно интегрированы и предлагают полный объем амбулаторных услуг - от измерения кровяного давления и иммунизации до мелких операций и консультаций узких специалистов.

Следствием введения системы предполагаемой оплаты для больниц и механизма подушевого обслуживания для поликлиник и отдельных врачей стало перемещение большей части медицинских услуг из стен крупных медицинских учреждений (больниц и домов престарелых) в разнообразные более мелкие организации, которые рассеяны по разным районам. Эти изменения в немалой степени вызваны новыми финансовыми механизмами - подушевой и перспективной оплатой, в основе которой лежит система классификации диагнозов. С этой точки зрения становится очевидно, что системы финансирования и организации предоставления медицинских услуг находятся в весьма сложной взаимосвязи. В большинстве случаев страховка покрывает стоимость госпитализации и основные расходы на лечение, но не всегда она распространяется на услуги, оказанные в поликлиниках.

Есть очень существенные различия в том, какие именно услуги и в каком размере оплачиваются по страховым полисам, а какие из кармана пациента. Например, около 10% медицинских расходов составляют затраты на медикаментозное лечение. В некоторых случаях страховка распространяется только на лекарства, которые пациент получает, находясь в больнице, а иногда и на выписываемые при амбулаторном лечении, но при этом собственные расходы пациента колеблются от 2 до 15 долл. на каждый рецепт. Для больных, нуждающихся, допустим, в десяти препаратах в день, это может вылиться в крупную сумму. В итоге для людей с ограниченным достатком лечение может стать слишком дорогостоящим, настолько, что они не смогут платить за лекарства. Что касается медикаментозного лечения, то многие страховые планы предусматривают разные суммы денег на амбулаторное лечение - одни полностью покрывают такие расходы, другие требуют взносов самого пациента, составляющих 20% от общей суммы затрат на лечение, что может равняться нескольким сотням долларов в случае необходимости дорогостоящего лечения. Выбор того или иного вида страхования часто зависит от самого пациента.

Амбулаторные услуги постепенно заменяют стационарное лечение, а помощь на дому - пребывание в домах для престарелых. Оказывается, что в огромной степени именно новые механизмы финансирования ведут к изменениям в системе оказания медицинских услуг, являясь одновременно одним из решающих факторов при принятии решений о перечне предлагаемых услуг.

В Голландии большинство населения охвачено обязательным медицинским страхованием через больничные фонды. Финансирование медицинской помощи в основном лежит на учреждениях медицинского страхования (больничные фонды) и частных страховых компаниях.

Больничные фонды заключают договоры с врачами общей практики на подушевой основе или с врачами-специалистами на основе оплаты за услуги. Согласно Закону 1964 г. о больничном фонде более 60% населения (государственные служащие, пенсионеры, рабочие, иждивенцы и члены их семей) с доходом ниже ежегодно устанавливаемого уровня подлежат ОМС. До 1992 г. каждый больничный фонд был обязан заключать контракт на медицинскую помощь на своей территории. Единые условия такого контракта оговариваются на национальном уровне и одобряются Советом по медицинскому страхованию (государственный орган, контролирующий деятельность больничных фондов). Размер страховых взносов ежегодно определяется правительством - это единый процент от дохода, не зависящий от размера дохода семьи.

До реформы здравоохранения 1989 г. страховые взносы выплачивались работодателями (в случае безработицы или нетрудоспособности фондами социального страхования) и работниками на паритетных началах. Все взносы аккумулировались в Общем национальном фонде, которым управляет Совет по медицинскому страхованию. Территориальные больничные фонды получали из Общего фонда полную компенсацию за медицинскую помощь застрахованным.

В стране хорошо развито частное медицинское страхование. Оно охватывает около одной трети населения, в том числе работников с высоким доходом, предпринимателей и государственных служащих. Большинство частных страховых компаний входит в профессиональную ассоциацию, которая ведет переговоры о предоставлении медицинской помощи. В 1972 г. частные страховщики и врачи общей практики заключили соглашение о единых гонорарах за услуги. С тех пор частные гонорары отделяются от планового дохода, получаемого из больничных фондов. Частные страховые компании самостоятельно устанавливают размер страховых взносов, определяют контингент застрахованных и условия страхования, за исключением пенсионеров и групп высокого риска в отношении тех или иных заболеваний, которых обслуживает учрежденный правительством Союз частного медицинского страхования. Программы частного медицинского страхования включают стационарную и амбулаторную специализированную помощь, а также парамедицинское лечение. По Закону 1967 г. о расходах на дорогостоящие виды медицинских услуг было введено страхование долгосрочной стационарной помощи. В 80-е годы ОМС распространялось и на такие медицинские услуги, как амбулаторная психиатрическая помощь, помощь по уходу на дому. Объем услуг, оказываемых в рамках системы ОМС, постепенно расширялся. Доля государственного страхования в финансировании здравоохранения возросла в 1992 г. с 20 до 40%, и возникла потребность в единой государственной программе медицинского страхования. Большинство врачей и больниц работают в условиях регулируемого рынка, когда цены на услуги устанавливаются государством на основании заключенных соглашений.

Важной чертой голландской системы медицинской помощи является четко установленное различие между врачами общей практики и врачами-специалистами. Страховщики возмещают расходы на услуги, оказанные пациенту врачом общей практики. Практика одного врача является преобладающей, хотя в последнее время значительно увеличилась и доля групповой практики. Более 90% врачей общей практики входят в Национальную ассоциацию врачей общей практики, которая представляет их интересы на переговорах с ассоциацией больничных фондов, касающихся выплаты унифицированных подушевых нормативов. Подушевые нормативы рассчитываются так, что врачи общей практики со стандартным числом пациентов получают доход, сопоставимый с зарплатой высокооплачиваемых правительственных чиновников.

Вступление в рынок врачей общей практики жестко ограничено. Чтобы заняться частной практикой, необходимо преодолеть два "барьера". Первый - обучение в медицинской школе, число учащихся в которой регулирует правительство. Второй - это трехлетняя программа обучения и практики, дающая выпускнику медицинской школы право на регистрацию в качестве врача общей практики. Количество обучающихся определяется профессиональными организациями, и в этом случае решающий голос принадлежит правительству.

Чтобы зарегистрироваться в качестве специалиста, выпускники медицинской школы должны около пяти лет проработать интернами. Критерии для регистрации специалиста устанавливаются в зависимости от его профессии и определяются различными ассоциациями специалистов. Принятые в ассоциацию обычно подписывают контракт с соответствующей больницей. Новый член ассоциации вносит вступительный взнос, эквивалентный среднегодовому доходу такого специалиста. Правительство косвенно может влиять на появление на рынке нового специалиста, сокращая численность врачей в лечебных учреждениях.

Голландские врачи-специалисты практикуют в основном в больницах, часть из них занимается частной индивидуальной или групповой практикой. Больничные фонды и частные страховщики компенсируют застрахованным оплату услуг частнопрактикующих врачей. Частные гонорары в среднем в два раза выше гонораров, выплачиваемых больничными фондами.

Стационарную помощь оказывают клинические, районные, специализированные больницы (родильные дома, детские, глазные, онкологические клиники и т.д.). Клинические больницы являются государственными. Амбулаторные клиники "привязаны" к больницам. В начале 90-х годов появились частные амбулаторные клиники. Районные больницы, за исключением небольшой части муниципальных, независимы от государства и принадлежат частным некоммерческим организациям. Больницы не свободны в своей финансовой политике из-за жесткого государственного регулирования тарифов на их услуги. В состав цен на медицинские услуги не включаются капитальные расходы и эксплуатационные затраты, которые ежегодно компенсируются из госбюджета. Строительство новых больниц тоже находится в ведении правительства.

Реформа здравоохранения 1989 г. была вызвана следующими причинами. Во-первых, разочаровывающие результаты детального государственного регулирования цен на медицинские услуги. Во-вторых, из-за фрагментарного фиксирования медицинской помощи выбор лечения часто зависел от источника оплаты и не был экономически оправдан. В-третьих, как у больничных фондов, так и у врачей отсутствовали стимулы к эффективному предоставлению медицинской помощи. В-четвертых, возрастала дифференциация страховых взносов, что влияло на доступность медицинской помощи в секторе частного страхования. Ключевым моментом реформы стало распространение ОМС на всех граждан и введение регулируемой конкуренции среди врачей и страховщиков.

Пакет основных услуг ОМС включает около 95% всех медицинских расходов. Примерно 85% этих расходов полностью оплачивается за счет страховых взносов, которые аккумулирует Общий национальный фонд. Вместо подушевого норматива страховщики получают из этого фонда страховой взнос за застрахованного. Часть расходов на основной пакет услуг по ОМС выплачивает сам застрахованный непосредственно страховщику по ставке страховых взносов.

Основной задачей Общего национального фонда является обеспечение равной доступности и эффективности медицинской помощи. Доступность медицинских услуг достигается благодаря тому, что размер страховых взносов зависит от дохода, а не от возраста и состояния здоровья граждан. Это позволяет осуществлять перекрестные субсидии, т.е. перераспределять средства от групп с высоким доходом к группам с низким доходом. Выплаты страховщикам из Общего национального фонда позволяют снижать их риски и создают стимулы для повышения эффективности медицинской помощи.

Результатом реформы стало оказание всех услуг в системе ОМС по принципу - застрахованные имеют право не на помощь в реабилитационном центре, а на реабилитационные услуги, оплата которых определяется контрактами, что позволяет расширить взаимозаменяемость медицинских учреждений. Ожидается, что страховщики, действуя от имени застрахованных, будут тщательно оценивать информацию о клиниках, предоставляющих медицинскую помощь, и останавливать свой выбор на наиболее эффективно работающих.

Особенность реформы в Голландии состоит в том, что она направлена в первую очередь на реформирование рынка медицинского страхования. Во всех странах такая реформа способствовала развитию конкуренции среди тех, кто предоставляет медицинские услуги. Предполагается, что в Голландии покупатели медицинских услуг (страховые компании или региональные органы здравоохранения) должны заключать контракты с конкурирующими между собой больницами или врачами.

В связи с этим возникла дискуссия, нужно ли вовлекать в конкуренцию страховые компании или же необходимо сохранить их региональную монополию. Основной аргумент в пользу региональной монополии тот, что страховщики должны прилагать максимальные усилия для получения лучшей медицинской помощи по минимальной цене, особенно если на рынке медицинских услуг сильна конкуренция. Другой аргумент заключается в том, что при региональной монополии затраты страховщиков на ведение дел будут ниже, чем на конкурентном рынке, поскольку сторона, предоставляющая медицинскую помощь, будет заключать контракты только с одним плательщиком. Наконец, единственный плательщик обеспечит преемственность и скоординированность медицинской помощи на местном уровне, что важно с точки зрения общественного здравоохранения. Однако при сохранении региональной монополии страховых компаний у них все же отсутствуют стимулы быть бережным покупателем медицинских услуг, поэтому необходимо создавать такие стимулы, а также систему контроля, чтобы покупатель медицинских услуг действовал в интересах общества.

М.С. Иванова,

младший научный сотрудник отдела финансового

законодательства Института законодательства и

сравнительного правоведения при Правительстве

Российской Федерации

"Законодательство и экономика", N 12, декабрь 2003 г.