Приложение N 4. Информация о впервые выявленных в ходе профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения Новосибирской области случаях туберкулеза (подтвержденных в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Новосибирской области "Государственная областная Новосибирская клиническая туберкулезная больница"), а также о направленных для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 17 апреля 2024 г. N 1041-НПА

Информация
о впервые выявленных в ходе профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения Новосибирской области случаях туберкулеза (подтвержденных в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Новосибирской области "Государственная областная Новосибирская клиническая туберкулезная больница"), а также о направленных для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
медицинская организация ________________________________
по состоянию на ____________(нарастающим итогом)
(дата)

N п/п	Месяц подачи данных	Ф.И.О. <*> пациента	Дата рождения (чч/мм/гг)	Возраст	Пол	Диагноз	Код по МКБ-10	Наименование МО, в которую направлен пациент на лечение. Выполненные мероприятия
1	2	3	4	5		6	9	10
1.	Туберкулез органов дыхания (количество случаев должно соответствовать строке 1 графе 10 таблицы 5000 формы N 131/о)
1.2.
1.3.
2.	Направленные для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (количество случаев должно соответствовать строке 07 графе 3 таблицы 6000 формы N 131/о)
2.1.
2.2.

Ответственное лицо за предоставление информации __________ _________

                                              (Ф.И.О. <*>) (подпись)

Контактный телефон _______________

Руководитель медицинской организации __________________ ____________

                                        (Ф.И.О. <*>)     (подпись)

Дата предоставления информации _______________

--------------------------------

<*> Последнее при наличии.