Приложение N 3. Информация о впервые выявленных в ходе профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения случаях злокачественных новообразований

Приложение N 3
к приказу
министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 17 апреля 2024 г. N 1041-НПА

Информация
о впервые выявленных в ходе профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения случаях злокачественных новообразований по состоянию
на ________________________________ (нарастающим итогом)
(дата)

N п/п	Месяц подачи	Наименование МО	Ф.И.О. <*> пациента	Дата рождения (чч/мм/гг)	Возраст	Диагноз развернутый окончательный	Классификация по системе TNM	Стадия ЗНО (1, 2, 3, 4)	Код МКБ-10
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1 этап ДВН или ПМО (из МИС НСО)				2 этап ДВН (из МИС НСО)
Дата начала и окончания проведения 1 этапа ДВН (ПМО)	Обследование (при котором заподозрено ЗНО)		Основной диагноз терапевта (по МКБ-10) при завершении 1 этапа ДВН (ПМО)	Дата начала и окончания проведения 2 этапа	Консультация врача-специалиста (обследование) из перечня 2 этапа		Основной диагноз терапевта по МКБ-10) при завершении 2 этапа ДВН
	Вид	Дата проведения			Вид	Дата проведения
11	12	13	14	15	16	17	18

Осмотры онколога ЦАОП или ПОК (из МИС НСО)			Осмотры онколога ГБУЗ НСО НОКОД (из МИС НСО)		Взятие на "Д" учет по онкологии (из МИС НСО) (в течение 3-х дней после постановки диагноза ЗНО)			Примечание
Наименование МО (ЦАОП или ПОК)	Даты осмотра	Диагноз (МКБ-10)	Даты осмотра	Диагноз (МКБ-10)	Дата открытия формы N 30	Диагноз (МКБ-10)	специальность врача
19	20	21	22	23	24	25	26	27

Ответственное лицо за предоставление информации __________ _________

                                              (Ф.И.О. <*>) (подпись)

Контактный телефон _______________

Руководитель медицинской организации __________________ ____________

                                         (Ф.И.О. <*>)    (подпись)

Дата предоставления информации _______________

--------------------------------

<*> Последнее при наличии.