Приложение N 1

Приложение N 1
к решению
Тобольской
городской Думы
от 19.04.2024. N 49

Приложение N 1
к Положению о порядке
проведения конкурса по
отбору кандидатур на должность
Главы города Тобольска

                                 Анкета

1. Фамилия ______________	Место для фотографии
Имя ______________
Отчество _______________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (населенный пункт, субъект Российской Федерации или административно-территориальная единица иностранного государства, страна (государство)
4. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите
5. Профессиональное образование (когда и какие организации, осуществляющие образовательную деятельность, окончили, номера документов об образовании и квалификации, наименования направлений подготовки, специальностей, квалификаций)
6. Дополнительное профессиональное образование и профессиональное обучение (когда и какие организации, осуществляющие образовательную деятельность, окончили, номера документов о квалификации, наименования квалификаций)
Ученая степень, ученое звание (когда и кем присуждена, присвоено, серия и номер диплома, аттестата соответственно)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин государственной гражданской службы Российской Федерации, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной, муниципальной службы, классный чин муниципального служащего (когда и кем присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (указывается в том числе снятая или погашенная судимость)
10. Применялось ли в отношении Вас административное наказание в виде дисквалификации (когда и за что)
11. Имеете ли Вы статус иностранного агента (дата принятия решения о включении в реестр иностранных агентов)
12. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     13.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

обучение    в    образовательных    организациях  высшего  образования  и

профессиональных    образовательных    организациях,    военную   службу,

государственную  и  муниципальную  службу, работу по основному месту и по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении  данного  пункта  необходимо  именовать  организации

(органы)  так, как они назывались в свое время, военную службу записывать

с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации, органа	Адрес организации, органа (в т.ч. за границей)
поступления	увольнения (окончания)

     14. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

_________________________________________________________________________

     15.    Лица,  состоящие  с  Вами  в  близком  родстве  или  свойстве

(родители,  супруги,  дети,  братья,  сестры,  а  также  братья,  сестры,

родители,  дети  супругов  и  супруги  детей).  Если близкие родственники

изменяли  фамилию,  имя,  отчество,  необходимо  также указать их прежние

фамилию, имя, отчество. Заполняются известные Вам данные.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Число, месяц, год и место рождения	Место работы либо обучения (наименование и адрес организации, органа), должность	Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания

     16.  Ваши  близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а  также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер,  братья  и  сестры  супругов, постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в

другое государство ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

     17. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

_________________________________________________________________________

     18. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     19.  Место  жительства (адрес регистрации, фактического проживания),

контактный номер телефона, адрес электронной почты, иной вид связи ______

_________________________________________________________________________

     20. Паспорт гражданина РФ или документ, его заменяющий _____________

_______________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан)

     21. Заграничный паспорт (если имеется) _____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

     22. Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________

     23. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     24.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

     25.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений  и  мое  несоответствие  установленным требованиям могут повлечь

отказ  в  участии  в  конкурсе  и  избрании  на  должность  Главы  города

Тобольска.

     Согласен    (на)    на   проведение  в  отношении  меня  проверочных

мероприятий,    обработку  моих  персональных  данных  (в  том  числе  их

автоматизированную  обработку),  а  также  на получение моих персональных

данных   у  третьей  стороны  и  передачу  их  третьей  стороне  в  целях

проведения проверочных мероприятий.

"__"__________ 20 __ г. Подпись _____________