Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса для подготовки трактористов, машинистов и водителей самоходных машин

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента агропромышленного комплекса
Костромской области предоставления
государственной услуги "Выдача организациям,
осуществляющим образовательную
деятельность, свидетельства о соответствии
требованиям оборудования и оснащенности
образовательного процесса для подготовки
трактористов, машинистов и
водителей самоходных машин"

Форма

                      В инспекцию гостехнадзора по

_________________________________________________________________________

                               Заявление

Заявитель _______________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица/индивидуального

                            предпринимателя)

Краткое наименование юридического лица __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя _________________

_________________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Код причины постановки на учет (КИИ) ____________________________________

Прошу  выдать  свидетельство  о  соответствии  требованиям оборудования и

оснащенности  образовательного  процесса  для  подготовки   трактористов,

машинистов и водителей самоходных машин _________________________________

_________________________________________________________________________

             (указываются категории самоходных машин)

_________________________________________________________________________

 (квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или

                        должности служащего)

Представляю следующие документы (сведения):

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                           когда и кем выдан)

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________ Адрес электронной почты _________________________

Документ,  подтверждающий  право  представителя  заявителя действовать от

имени заявителя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается в случае подачи заявления представителем заявителя)

Сведения  о  постановке  на  учет  обособленного подразделения российской

организации в налоговом органе на территории Российской Федерации:

N ________________________ дата выдачи уведомления ______________________

   (указываются в случае создания на территории Костромской области

       обособленного подразделения образовательной организации,

      зарегистрированной за пределами Костромской области области)

Свидетельство  о  соответствии  требованиям  оборудования  и оснащенности

образовательного  процесса  для  подготовки  трактористов,  машинистов  и

водителей самоходных машин ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается в случае дополнения перечня профессий, по которым

 образовательная организация будет осуществлять подготовку по программам

    профессионального обучения трактористов, машинистов и водителей

       самоходных машин, либо при изменении сведений, указанных в

                  свидетельстве о соответствии)

Сведения об оборудовании и оснащенности образовательного процесса:

Наименование	Пункт Требований, уст. Постановлением Правительства РФ от 23.06.2022 N 1129	Наличие/количество
Учебные кабинеты	п. 1
рабочие столы (верстаки)	п. 1
учебное оборудование	п. 1
учебная документация	п. 1, п. 3
технические средства обучения (макеты, прототипы)	п. 2
Лаборатории, мастерские
Пункт технического обслуживания <*>
Стенды для проверки и регулировки гидравлических систем <*>	п. 4
Стенды для проверки и регулировки топливных систем двигателей <*>	п. 4
Стенды для проверки и регулировки электрооборудования <*>	п. 4
Оборудование для восстановления поверхностей деталей и узлов <*>	п. 4
Металлообрабатывающее оборудование по ремонту деталей и узлов <*>	п. 4
Контрольно-измерительные приборы и инструменты <*>	п. 4
Комплекты деталей, узлов, механизмов, моделей, макетов	п. 3
Видеопроектор, экран, аудиосистема	п. 3
Интерактивная доска	п. 3
Персональный компьютер (ноутбук)	п. 3
Программное обеспечение и электронные ресурсы	п. 3
Тренажеры, используемые в образовательном процессе	п. 8
Самоходные машины (требуется также указать категории самоходных машин, наименование, марку, заводской N машины, государственный регистрационный знак (N, серия, код региона), серия и N свидетельства о прохождении технического осмотра)	п. 5, п. 6, п. 7	1. Категория ________________ Наименование ______________ Марка _____________________ Зав. N машины ______________ ГРЗ _______________________ Св-во ТО ___________________ 2. 3. ...
Самоходная машина исправна и отвечает требованиям, установленным изготовителем в эксплуатационной документации? (да/нет)	п. 7
Трактородром (закрытая площадка) отвечает установленным требования? (да/нет)	пункты 9 - 14

------------------------------

     <*>  Устанавливаются в лаборатории при наличии в структуре программы

подготовки      квалифицированных    рабочих,    служащих    федерального

государственного  образовательного  стандарта  среднего профессионального

образования    соответствующих    требований    к    знаниям,  умениям  и

практическому опыту.

------------------------------

Адрес нахождения трактородрома (закрытой площадки), площадь (га) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для использования трактородрома

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение.

1. ______________________________________________________________________

                       (опись прилагаемых материалов)

2. ______________________________________________________________________

Учредитель(-ли)   или   руководитель  образовательного  учреждения,  либо

представитель образовательного учреждения

___________________________ _____________________________________________

       (подпись)                        (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г. м.п.

                    Отметка о принятии заявления

Дата: "__" ____________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора по ______________________

_________________________________________________________________________

___________________________ _____________________________________________

       (подпись)                           (фамилия, инициалы)

     Я __________________________________________________________________

            (Ф.И.О. (при наличии) физического лица, представителя

                          юридического лица)

     Номер телефона/адрес электронной почты/почтовый адрес ______________

_________________________________________________________________________

даю согласие ____________________________________________________________

                       наименование уполномоченного органа

в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  в   целях   выдачи   организациям,

осуществляющим образовательную деятельность, свидетельства о соответствии

требованиям  оборудования  и  оснащенности  образовательного процесса для

подготовки трактористов, машинистов и водителей самоходных машин.

     Перечень  моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я даю

согласие: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать конкретный перечень персональных данных)

Согласие действует до "__" ________ 20__ года.

Я  ознакомлен  с  правом  отозвать  настоящее согласие на обработку своих

персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

Приложение:

Доверенность представителя  (иные  документы,  подтверждающие  полномочия

представителя) от "__" _________ __г. N ____ (если согласие подписывается

представителем субъекта персональных данных).

_____________ ___________________________________ "__" __________ 20__ г.

   подпись               Ф.И.О. (при наличии)

                  Информация о принятом решении

Выдать свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса _____________________________________________ (подпись) Дата "__" _____________ 20__ г.

В предоставлении услуги отказать __________________________________________ (подпись) Дата "__" _____________ 20__ г.

                  Выданы (оформлены) следующие документы:

Свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности образовательного процесса для подготовки трактористов, машинистов и водителей самоходных машин

серия

N

Документы выдал:

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора по ______________________

_________________________________________________________________________

___________________________ _____________________________________________

       (подпись)                           (фамилия, инициалы)

Документы получил:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата "__" ___________ 20__ г.                Подпись ____________________