Приложение

"ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку предоставления ежегодной
денежной выплаты на приобретение
топлива и его доставку участникам
специальной военной операции и
членам их семей, проживающим в жилых
помещениях, не имеющих центрального
отопления, автономного газового
(электрического) отопления
(в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 20 апреля 2024 г. N 137)

Форма

                                     В государственное казенное

                                     учреждение Республики Марий Эл

                                     "Центр предоставления мер социальной

                                     поддержки населению в ______________

                                                    (наименование города/

                                     ____________________________________

                                                   района)

                                     Республики Марий Эл" от ____________

                                                               (фамилия,

                                     ___________________________________,

                                         имя, отчество (при наличии))

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     паспорт: серия _______ N ___________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                             (дата и место выдачи)

                                     иной документ, удостоверяющий

                                     личность: __________________________

                                     телефон: ___________________________

                                     СНИЛС ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение топлива и его доставку участникам специальной военной операции и членам их семей, проживающим в жилых помещениях, не имеющих центрального отопления, автономного газового (электрического) отопления

Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату на приобретение топлива и его доставку участникам специальной военной операции и членам их семей, проживающим в жилых помещениях, не имеющих центрального отопления, автономного газового (электрического) отопления (далее - ежегодная денежная выплата).

Сведения о членах семьи заявителя, совместно с ним проживающих:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС
1	2	3	4

Ежегодную денежную выплату прошу перечислить через кредитную организацию/доставить через организацию федеральной почтовой связи (нужное подчеркнуть):

     1) сведения об организации федеральной почтовой связи:

________________________________________________________________________;

                       (наименование организации)

     2) сведения о российской кредитной организации:

     на счет N __________________________________________________________

российской кредитной организации ________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.                    _________________________

                                                        (подпись)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания: __________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты документа,   удостоверяющего   личность   (серия  и номер, дата

выдачи, выдавший орган): ________________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии   со   статьей 9 Федерального   закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие ______________________

                                                       (наименование

_________________________________________________________________________

       государственного казенного учреждения Республики Марий Эл -

        центра предоставления мер социальной поддержки населению

                  в городе (районе) Республики Марий Эл)

на обработку моих персональных данных, включающих фамилию,  имя, отчество

(при наличии),  пол,   год, месяц,   дату и   место рождения,   реквизиты

документа,   удостоверяющего личность,   адрес   регистрации   по   месту

жительства и фактического проживания, гражданство,  контактный телефон, с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств,

в том   числе:   сбор,   запись, систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,   использование, передачу

(распространение, предоставление,   доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее   согласие   действует   до   достижения   целей обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Настоящее согласие может   быть мною отозвано   в любое время  путем

направления письменного обращения.

"___" ____________ 20___ г. _____________ _______________________________

                              (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии))".