Приложение N 1. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии из бюджета городского округа
"Город Южно-Сахалинск" юридическим лицам (за исключением
государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим оказание услуг по содержанию жилого фонда
на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск",
на возмещение затрат по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

                                Заявка

                       о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуальный предприниматель)

в лице __________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. руководителя)

ознакомившись с Порядком предоставления субсидии  из  бюджета  городского

округа   "Город   Южно-Сахалинск"   юридическим   лицам  (за  исключением

государственных      (муниципальных)      учреждений),     индивидуальным

предпринимателям, осуществляющим  оказание  услуг  по  содержанию  жилого

фонда  на  территории  городского  округа  "Город   Южно-Сахалинск",   на

возмещение затрат по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций,  прошу

предоставить субсидию в сумме __________________________________________.

                                 (сумма указывается цифрами и прописью)

     Настоящим  заявлением гарантируем достоверность указанных сведений и

целевое   использование  средств  Субсидии.  В  дополнение  предоставляем

следующую информацию:

     1. Адрес (место нахождения):

Почтовый индекс
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Социальном Фонде России

     2. Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

     3. Банковские реквизиты:

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  отбора,  о  подаваемой  участником  отбора заявке, связанной с

отбором.

     Даю  согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для

индивидуальных предпринимателей).

Руководитель  ________________________     ______________________________

                      (подпись)                (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"__" ________ 20__ г.

  (дата составления)