Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Орловской области
от 22 апреля 2024 г. N 296

Приложение 1 к Порядку
осуществления ежемесячной
денежной компенсации расходов на оплату
жилищно-коммунальных услуг в Орловской области

Форма

                              Заявление

  о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату

           жилищно-коммунальных услуг (далее - компенсация)

в  отдел  (филиал)  казенного  учреждения  Орловской  области  "Областной

центр социальной защиты населения" по ____________________________ району

                                     Заявитель___________________________

                                     Представитель_______________________

N___________________                                от___________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения____________________________________________________________

СНИЛС____________________________________________________________________

Тел._____________________________________________________________________

Адрес электронной почты__________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Орловской области:

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания  на  территории  Орловской  области

(в  случае  отсутствия  регистрации  по месту  жительства  на  территории

Орловской области):

_________________________________________________________________________

                         Сведения о представителе

Вид представителя________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

СНИЛС____________________________________________________________________

Тел._____________________________________________________________________

Адрес электронной почты__________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан:

_________________________________________________________________________

                  (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию:

Срок действия льготной категории ________________________________________

 Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту

     жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет

                         получать компенсацию

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

   Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

(пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого

          подается заявление о назначении компенсации

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

Компенсацию прошу направить:

	Реквизиты
Почта		адрес получателя
Банк		данные получателя средств
		БИК или наименование банка
		корреспондентский счет
		номер счета заявителя

     Решение,    принятое    в   соответствии  с  Порядком  осуществления

ежемесячной  денежной компенсации расходов на оплату жилищно-коммунальных

услуг    в   Орловской  области,  утвержденным  Правительством  Орловской

области, хочу получить: *

в бумажном виде

	в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг ___________________________________________________________________ (указать адрес)
	в учреждении социальной защиты населения, принимающем решение

в электронном виде

в личном кабинете на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документов
1
......

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(-а).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года

N 149-ФЗ    "Об    информации,  информационных  технологиях  и  о  защите

информации"  и  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

___________________________________

     *  Одновременно  можно  выбрать  как  единственный  способ получения

указанного  решения,  так и несколько - один из вариантов в бумажном виде

совместно с электронным видом.

     Дата ________________          Подпись заявителя ___________________