Приложение 4

Приложение 4
к решению
Магаданской городской Думы
от 22 марта 2024 года N 12-Д

Приложение 7
к решению
Магаданской городской Думы
"О поощрениях от имени
Магаданской городской Думы"
от 15 сентября 2017 г. N 75-Д

СОГЛАСИЕ
родителя (законного представителя) на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________

фактическое проживание ______________________________________________

____________________________________________________________________

паспорт серия ________ N ____________, выдан __________________________

____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

ИНН ________________________________________________________________

действующий(ая) в качестве законного представителя _________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________

(серия и номер свидетельства о рождении или паспорта несовершеннолетнего,

дата выдачи и выдавший орган)

зарегистрированный(ая) по адресу:___________________________________

____________________________________________________________________

фактическое проживание ______________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Магаданской городской Думе, зарегистрированной по адресу: 685000, г. Магадан, пл. Горького, д. 1, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих моих персональных данных и данных несовершеннолетнего:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- адрес регистрации по месту жительства, фактического проживания;

- контактный телефон;

- паспортные данные; ИНН;

- данные свидетельства о рождении;

- место учебы;

- сведения о наградах, поощрениях.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях награждения Благодарностью председателя Магаданской городской Думы.

Согласие выдано сроком до _______________________________________.

Данное согласие может быть отозвано на основании моего письменного заявления, оформленного в произвольной форме.

"____" ____________20___г.
____________________________ (фамилия, имя, отчество полностью)	______________ (подпись)

Глава муниципального образования "Город Магадан"

Ю. Ф. Гришан

Председатель Магаданской городской Думы

С. В. Смирнов