Приложение

Приложение
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 19.04.2024 N 251

                      ______________________________________________

                              (наименование органа, в который

                                предоставляется заявление)

                      от ___________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        гражданина)

                      _________________________, __________________,

                      (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                      _____________________________________________,

                      (реквизиты документа, удостоверяющею личность)

                      ______________________________________________

                        (гражданство, сведения о месте проживания

                                      (пребывания)

                      ______________________________________________

                            на территории Российской Федерации)

                      _____________________________________________,

                        (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                      от (1) _______________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        представителя, наименование государственного

                           органа, органа местного самоуправления,

                         общественного объединения, представляющих

                                   интересы гражданина,

                      ______________________________________________

                           реквизиты документа, подтверждающего

                                        полномочия

                      ______________________________________________

                           представителя,  реквизиты документа,

                                      подтверждающего

                      ______________________________________________

                           личность представителя, адрес места

                      жительства, адрес нахождения государственного

                         органа, органа местного самоуправления,

                               общественною объединения)

Заявление
о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Прошу   пересмотреть   Индивидуальную     программу   предоставления

социальных услуг __________________________________________________.

                  (указывается дата, номер ИППСУ и ФИО получателя

                                  социальных услуг)

в связи с __________________________________________________________

          (указывается причина необходимости пересмотра: изменением

              потребности в социальных услугах, окончанием срока,

                               другие причины)

в форме (формах) социального обслуживания __________________________

                                          (указывается форма (формы)

                                           социального обслуживания)

оказываемые ________________________________________________________

       (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

     социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных

                     (муниципальных) услуг (5)

Нуждаюсь в социальных услугах:

____________________________________________________________________

               (указываются желаемые социальные услуги

                  и периодичность их представления)

В    предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь по  следующим

обстоятельствам (2):

____________________________________________________________________

      (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут

           ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:

____________________________________________________________________

         (указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя (ей) социальных услуг (3):

____________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии  со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г.   N 152-ФЗ    "О персональных

данных" для включения  в   регистр   получателей   социальных услуг:

____________________________________________________________________

                         согласен/не согласен

______________ (_______________________)   "____" ________ 202___ г.

   (подпись)           (Ф.И.О.)          (дата заполнения заявления)

______________________________

¹ Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

² В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности; наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе; наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации; отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними; наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье; отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; отсутствие работы и средств к существованию; иные обстоятельства, ухудшающие или способные ухудшить условия жизнедеятельности граждан).

³ Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".