Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

В _____________________________________ _______________________________________ от ______________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество - для физических лиц, полное наименование организации - для юридических лиц) адрес: _______________________________________ _______________________________________ телефон _______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать создание мест(а) (площадок(ки) накопления  твердых

коммунальных   отходов,   находящихся   на   территории    муниципального

образования _____________________"_____________________________________".

     К заявлению прилагаются:

     1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

     1.1. адрес: ________________________________________________________

     1.2. географические координаты: ____________________________________

     1.3. схема нахождения контейнерной площадки: _______________________

     2. Данные о технических характеристиках предполагаемого места

(площадки) накопления ТКО:

     2.1. покрытие: _____________________________________________________

     2.2. площадь: ______________________________________________________

     2.3. количество планируемых к размещению контейнеров и бункеров с

указанием их объема: ____________________________________________________

     2.4. Данные о соблюдении санитарных норм и правил:

     - минимальная удаленность от жилых  домов, детских  площадок,   мест

отдыха и занятий спортом ____________ м.

     3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

     3.1. Для юридических лиц:

полное наименование: ____________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ____________________________________________________

фактический адрес: ______________________________________________________

     3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРИП: ____________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     3.3. Для физических лиц:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,  удостоверяющего

личность: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

контактные данные: ______________________________________________________

     4. Данные    об     источниках     образования          ТКО, которые

складируются в месте (на площадке) накопления ТКО:

сведения об одном или нескольких     объектах капитального строительства,

территории ________________, при осуществлении    деятельности на которых

образуются ТКО, планируемые к складированию в   соответствующем месте (на

площадке) накопления ТКО: _______________________________________________

Схема размещения места (площадки) накопления ТКО на    карте     масштаба

1:2000.

     5. Документы, содержащие данные из проекта по благоустройству  вновь

построенного объекта капитального строительства (при наличии).

     6. Решение о размещении объектов (мест     (площадок)     накопления

отходов) на землях или земельных участках, находящихся в  государственной

или муниципальной собственности, без предоставления  земельных участков и

установления сервитутов (в случае нахождения объектов    (мест (площадок)

накопления отходов) на землях или земельных   участках,   находящихся   в

государственной или муниципальной собственности).

     Подтверждаю подлинность и достоверность представленных    сведений и

документов.

Заявитель: ______________________ /_____________________________________/

                   Подпись                   Расшифровка

"__"________________ 20__ года