Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства образования
Пензенской области
22 апреля 2024 г. N 16-97

Утверждено
приказом
Министерства образования
Пензенской области
от 29 декабря 2020 г. N 571/01-07

                                           Министерство образования

                                              Пензенской области

                                      ___________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                            Заявление

   о предоставлении лицензии на осуществление образовательной

                          деятельности

     Прошу  предоставить   лицензию   на  осуществление   образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование соискателя лицензии, фамилия, имя и (в случае,

     если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные

                 документа, удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,

     по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

   образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места

   (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

  обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

    (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                   государственной итоговой аттестации

Основной   государственный   регистрационный  номер   юридического   лица

(ОГРН) / индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _______________________

     Данные   документа,   подтверждающего    факт   внесения    сведений

о соискателе лицензии в Единый государственный  реестр юридических  лиц /

данные  документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  соискателе

лицензии в Единый государственный реестр индивидуальных  предпринимателей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя

 лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических

       лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого

  государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений

  в учредительный документ) / реквизиты свидетельства о государственной

регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного

                реестра индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные   документа  о  постановке   соискателя   лицензии  на   учет

в налоговом органе ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя

   лицензии / реквизиты документа о постановке на учет физического лица

                           в налоговом органе)

     Реквизиты лицензии на проведение работ  с  использованием  сведений,

составляющих   государственную  тайну,  по  образовательным   программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну

_________________________________________________________________________

 (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

                         государственную тайну)

     по  реализации образовательных  программам  по  видам   образования,

по  уровням  образования,  по  профессиям,  специальностям,  направлениям

подготовки, научным  специальностям (для профессионального  образования),

по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования*
1.
2.
3.
4.

* Уровни общего образования: дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование.

Профессиональное образование*
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

* В соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством просвещения Российской Федерации.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
п/п	Подвиды*
1	2
1.
2.

* Подвиды дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование.

     Наименование и адрес места нахождения  филиала  соискателя  лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (отдельно по каждому филиалу (при наличии у соискателя лицензии филиала

                              (филиалов))

    Адрес   (адреса)   места   (мест)    осуществления    образовательной

деятельности соискателя лицензии в филиале ______________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,

     по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

 образовательную деятельность в филиале, за исключением адреса (адресов)

места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

  обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

    (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                  государственной итоговой аттестации

     Данные   документа  о  постановке  соискателя   лицензии   на   учет

в налоговом  органе  по  месту  нахождения  филиала  соискателя  лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

     органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии

                           на налоговый учет)

     Реквизиты лицензии на проведение работ  с  использованием  сведений,

составляющих   государственную   тайну,  по  образовательным  программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну

_________________________________________________________________________

 (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

                        государственную тайну)

     по  реализации  образовательных  программам  по  видам  образования,

по  уровням  образования,  по  профессиям,  специальностям,  направлениям

подготовки, научным  специальностям (для профессионального  образования),

по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования*
1.
2.
3.
4.

* Уровни общего образования: дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование.

Профессиональное образование*
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

* В соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством просвещения Российской Федерации.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды*
1	2
1.
2.

* Подвиды дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

Прошу направлять  информацию по вопросам  лицензирования  образовательной

деятельности в электронной форме: _______________________________________

                                                 (да, нет)

Прошу  направить выписку из Единого реестра лицензий в форме электронного

документа _______________________________________________________________

                                    (да, нет)

     В  случае, если  по  результатам  оценки   соответствия   соискателя

лицензии   лицензионным   требованиям,   будет  выявлено   несоответствие

лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности  (в  том  числе  отдельных  работ,  услуг,

которые соискатель лицензии намерен  выполнять,  оказывать по одному  или

нескольким местам осуществления  лицензируемого вида деятельности), прошу

предоставить лицензию на те виды работ, услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности (в том числе работы, услуги, которые соискатель лицензии

намерен   выполнять,   оказывать  по  одному   или   нескольким    местам

осуществления  лицензируемого вида  деятельности),  в  отношении  которых

соответствие лицензионным требованиям было подтверждено в ходе  указанной

оценки _________________________________________________________________.

                                   (да, нет).

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

__________________________________ ___________________ __________________

(должность руководителя соискателя      (подпись         (фамилия, имя,

 лицензии или иного лица, имеющего    руководителя       отчество (при

    право действовать от имени     соискателя лицензии      наличии)

       соискателя лицензии)          или иного лица,      руководителя

                                      имеющего право       соискателя

                                     действовать от    лицензии или иного

                                     имени соискателя     лица, имеющего

                                        лицензии)       право действовать

                                                            от имени

                                                           соискателя

                                                            лицензии)

М.П.