Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента лицензирования и регионального
государственного контроля Томской области
от 22.04.2024 N 959

Приложение N 18
к Положению об организации
перевозок пассажиров и багажа
легковым такси на территории
Томской области

Форма

Департамент лицензирования и регионального государственного контроля Томской области	___________________________
	(полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество, (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)
634029, Томская область, г. Томск, ул. Белинского, 15а, 3 этаж,
E-mail: info@palata.tomsk.ru https://dlk.tomsk.gov.ru
ИНН/КПП 7017147029/		двухмерный штриховой код (QR-код), посредством которого обеспечивается переход на страницу сайта, содержащую сведения о легковых такси

Выписка
из регионального реестра перевозчиков легковым такси
по состоянию на "___" __________ г.

1. Департамент лицензирования и регионального государственного контроля Томской области

_________________________________________________________

(указывается наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение на осуществления деятельности по перевозки пассажиров и багажа легковым такси)

2. _______________________________________________________

(указывается статус разрешения)

3. с ______________ по _____________________________________

(указываются дата предоставления разрешения и дата окончания срока действия разрешения)

4. _______________________________________________________

(указывается номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси)

5. _______________________________________________________

(указывается дата внесения записи в региональный реестр перевозчиков легковым такси)

6. _______________________________________________________

(указываются полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы (в случае обращения юридического лица), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя (в случае обращения индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица (в случае обращения физического лица)

7. _______________________________________________________

(указывается государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) (в случае обращения юридического лица или индивидуального предпринимателя)

8. _______________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9. _______________________________________________________

(указываются номера записей в региональном реестре легковых такси, содержащих сведения о легковых такси, используемых перевозчиком легковым такси для осуществления перевозок пассажиров и багажа легковым такси)

Выписку подготовил:

_____________________	__________	_______________________
(должность	(подпись)	(Ф.И.О.)