Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 23.04.2024 N 434

                                   Акт

     обследования технического состояния автомобильных дорог общего

          пользования местного значения города Ростова-на-Дону

                                               "___"____________ _____ г.

Комиссией в составе (согласно распоряжению главы Администрации района):

_____________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

_____________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

_____________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

в   рамках   осуществления   мероприятий    по    контролю   технического

состояния   автомобильных   дорог   города   Ростова-на-Дону    проведено

обследование   технического   состояния   автомобильной     дороги общего

пользования  местного  значения  в  городе  Ростове-на-Дону  в   границах

прохождения подземных инженерных коммуникаций и составлен настоящий Акт о

нижеследующем:

Наименование объекта (автомобильной дороги)	Участок объекта (интервал, адресный ориентир)

     В ходе обследования установлено:

Факт нарушения	Выявлено/не выявлено	Геометрические параметры
Работы по прокладке, переустройству, переносу и ремонту подземных инженерных коммуникаций (их эксплуатации)
Разрушения асфальтобетонного покрытия вокруг люков (смотровых колодцев)
Провалы, просадки проезжей части в границах прохождения подземных инженерных коммуникаций
Дефекты дорожного покрытия, возникшие в результате ранее выполненных работ по прокладке, переустройству, переносу и ремонту подземных инженерных коммуникаций (их эксплуатации) их владельцем
Дополнительная информация

Выводы Комиссии:

1. Дефекты  (повреждения)  дорожного  покрытия  на  автомобильной  дороге

_________________________________________________ (выявлены/не выявлены).

                                                   (нужное подчеркнуть)

2. Дефекты  (повреждения)  дорожного  покрытия  на  автомобильной  дороге

возникли   на   инженерной  коммуникации ________________________________

________________________________________________________________ владелец

        (указать наименование инженерной коммуникации)

________________________________________________________________________.

         (указать наименование владельца инженерной коммуникации)

Настоящий Акт составлен в 2-х экземплярах.

Приложения к Акту: ______________________________________________________

                    (исполнительная документация, топографические съемки

                      автомобильной дороги, схемы, фотоматериал, в том

                        числе выданное ранее разрешение на выполнение

                      работ по прокладке, ремонту подземных инженерных

                                 сетей (при наличии) и пр.)

_________________________________________________________ - на _____ л.

_________________________________________________________ - на _____ л.

_________________________________________________________ - на _____ л.

Подписи членов Комиссии:

_____________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

_____________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

_____________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

Подпись  представителей  владельцев  подземных  инженерных   коммуникаций

(при наличии):

_____________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

И.о. начальника управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

О.Ш. Резцова