Приложение 3

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений
о перераспределении земель и (или)
земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
либо соглашений о перераспределении
земель и (или) земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
и земельных участков, находящихся в частной собственности"

                                      в Администрацию Осташковского

                                      городского             округа

                                      от __________________________

                                       ____________________________

                                       тел. _______________________

                             Заявление

     об  оставлении  заявления  о  предоставлении  муниципальной   услуги

"Заключение соглашений  о  перераспределении  земель  и  (или)  земельных

участков, находящихся в муниципальной собственности,  либо   соглашений о

перераспределении  земель  и  (или)  земельных  участков,   находящихся в

муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в  частной

собственности"  на  территории  Осташковского   городского     округа без

                             рассмотрения

     Прошу  оставить  заявление  о  предоставлении  муниципальной  услуги

"Заключение соглашений  о  перераспределении  земель  и  (или)  земельных

участков, находящихся в муниципальной собственности,  либо   соглашений о

перераспределении  земель  и  (или)  земельных  участков,   находящихся в

муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в  частной

собственности"  на  территории   Осташковского   городского     округа от

________________N_____ без рассмотрения.

     Информацию прошу предоставить (V): почтой/ лично, кол-во экз.

     Адрес для доставки почтой __________________________________________

     Анкета заявителя.

     1 Ф.И.О.  физического  лица  (либо  его  уполномоченного  заявителя)

/полное наименование юридического лица:__________________________________

     2 Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физических  лиц

-наименование, серия, номер, кем и когда выдан) / для юридических  лиц  -

свидетельства о государственной регистрации, ИНН, ОКПО:__________________

_________________________________________________________________________

     3 Для физических  лиц  -  адрес  постоянного  места   жительства или

преимущественного  пребывания  (область,  город,  улица,   дом,   корпус,

квартира) / для юридических лиц юридический или фактический адрес:_______

_________________________________________________________________________

     4  Ф.И.О.  уполномоченного  представителя,   реквизиты   документов,

удостоверяющих личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан):

________________________________________________________________________

     5 Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного  представителя

(наименование, номер и дата):___________________________________________

_________________________________________________________________________

     6 Контактный телефон________________________________________________

     Приложение:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц).

     3.  Копии  документов,  подтверждающих  полномочия   представителя и

документов, удостоверяющих личность.

     Дата подпись, расшифровка

     мп