Приложение 2

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений
о перераспределении земель и (или)
земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
либо соглашений о перераспределении
земель и (или) земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
и земельных участков, находящихся в частной собственности"

                                      в Администрацию Осташковского

                                      городского             округа

                                      от __________________________

                                       ____________________________

                                       тел. _______________________

                               Заявление

     о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

     "__" ___ 20__г.

     Прошу  выдать  дубликат  результата   предоставления   муниципальной

услуги___________________________________________________________________

                (указать наименование муниципальной услуги)

     (V): постановления  об  утверждении  схемы  расположения  земельного

участка/ согласия на заключение соглашения о перераспределении  земельных

участков в соответствии с  утвержденным  проектом  межевания  территории/

решения (письма) об отказе в заключении  соглашения  о  перераспределении

земельных  участков  от   ____________   N   _______   /     соглашения о

перераспределении    на    земельный    участок,         расположенный по

адресу:__________________________________________________________________

      (полное наименование  объекта,  адрес  по  которому  он  расположен,

                  кадастровый номер, инвентарный номер)

     Информацию прошу предоставить (V): почтой/ лично, кол-во экз.

     Адрес для доставки почтой __________________________________________

     Анкета заявителя. Ф.И.О. физического лица (либо его  уполномоченного

заявителя) /полное наименование юридического лица:  Реквизиты  документа,

удостоверяющего личность (для физических лиц -наименование, серия, номер,

кем  и  когда  выдан)  /  для   юридических   лиц   -     свидетельства о

государственной регистрации,  ИНН,  ОКПО:  Для  физических  лиц   - адрес

постоянного места жительства или преимущественного  пребывания  (область,

город, улица, дом, корпус, квартира), Контактный телефон.

     Приложение:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц).

     2. Копия свидетельства о  государственной  регистрации  юридического

лица.

     3.  Копии  документов,   подтверждающих   полномочия   представителя

физического или юридического лица и документов, удостоверяющих личность.

     4.  испорченный  оригинал  результата  предоставления  муниципальной

услуги

     Дата подпись, расшифровка

     мп