Приложение

Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 23.04.2024 N 18

Приложение N 2
к административному регламенту

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных

                    услуг отдельным категориям граждан

    В ___________________________________________________________________

              (наименование органа, предоставляющего услугу)

                                         Заявитель ______________________

                                         Представитель __________________

                  N _______________ от ________________

 ________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

 Дата рождения ___________________________________

 СНИЛС ___________________________________________

 Тел. ____________________________________________

 Адрес электронной почты _________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 Адрес регистрации по месту жительства на территории Астраханской области

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Адрес регистрации по месту пребывания на территории Астраханской области

 (в случае отсутствия  регистрации  по  месту  жительства  на  территории

 Астраханской области) __________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                         Сведения о представителе

 Вид представителя ______________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

 Дата рождения __________________________________________________________

 СНИЛС __________________________________________________________________

 Тел. ___________________________________________________________________

 Адрес электронной почты ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

 ________________________________________________________________________

                       (указать льготную категорию)

 Номер и дата выдачи документа, подтверждающую льготную категорию

 ________________________________________________________________________

 Срок действия льготной категории _______________________________________

                                 Сведения

     о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту

   жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

   компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

                                 Сведения

    о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с

 заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о

     предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и

                            коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи. наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2
3
4
5

Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя

Банк	данные получателя средств
	БИК или наименование банка
	корреспондентский счет
	Номер счета заявителя

Результат предоставления услуги хочу получить *

В бумажном виде
	в многофункциональном центре
		(указать адрес)
	в органе, принимающем решение
В электронном виде
	в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1

      Об  ответственности  за   достоверность   представленных   сведений

 предупрежден(на).

      Даю согласие на получение, обработку и передачу  моих  персональных

 данных  в   соответствии   с   Федеральным   законом   "Об   информации,

 информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным  законом

 "О персональных данных".

-----------------------------

* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

-----------------------------

Дата                               Подпись заявителя ____________________

                           Расписка-уведомление

 о принятии заявления и документов ______________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

      Для назначения государственной  услуги  (услуг)  приняты  следующие

 документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8

Заявление принято и зарегистрировано под N ____ от _________ специалистом

__________________________        _______________________________________

   (подпись специалиста)                (Ф.И.О. специалиста полностью)