Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 25 апреля 2024 г. N 148

Форма

                                     В ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий"

                                     по _________________________________

                                     улусу (району)/городскому округу

                                     от _________________________________

                                     __________________________ (Ф.И.О.),

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     Номер телефона: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и взносов на капитальный ремонт в размере 50 процентов на семью, проживающую совместно с участником специальной военной операции

1. Прошу предоставить компенсацию на оплату жилого помещения и взносов на капитальный ремонт на период с _______ по _______.

1. Сведения о заявителе
Основные сведения
1	Фамилия
2	Имя
3	Отчество (при наличии)
4	СНИЛС
5	Дата рождения (дд.мм.гггг)
6	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты)
7	Адрес места регистрации
8	Фактический адрес проживания
9	Контактный номер телефона
10	Адрес электронной почты
11	Указать степень родства к участнику специальной военной операции: 1) супруга (супруг) в зарегистрированном браке; 2) совершеннолетние и несовершеннолетние дети участника специальной военной операции; 3) родители (усыновители), опекуны (попечители); 4) полнородные, неполнородные братья и сестры, являющиеся: а) детьми-сиротами; б) детьми, оставшимися без попечения родителей; в) лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; г) лицами, потерявшими в период обучения обоих родителей или единственного родителя; 5) дедушки и бабушки
12	Документ, подтверждающий родство (наименование, дата выдачи, реквизиты)
13	Фамилия (перечисляются все фамилии, которые изменялись)
2. Сведения о представителе (при обращении представителя)
13	Фамилия
14	Имя
15	Отчество (при наличии)
16	СНИЛС
17	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты)
18	Адрес места регистрации
19	Фактический адрес проживания
20	Контактные данные (номер телефона)
21	Адрес электронной почты
22	Сведения о документе, удостоверяющем полномочия представителя (наименование документа, серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)
3. Сведения об участнике специальной военной операции
23	Фамилия
24	Имя
25	Отчество (при наличии)
26	СНИЛС
27	Дата рождения (дд.мм.гггг)
28	Наименование воинской части
Сведения для перечисления компенсации
29	Лицевой счет заявителя
30	Наименование кредитной организации
31	БИК кредитной организации (необязательно)

Сведения
о членах семьи, проживающих с участником специальной военной операции

N п/п	Фамилия, имя, отчество участника СВО и членов семьи участника специальной военной операции	Указать степень родства к участнику специальной военной операции: 1) супруга (супруг) в зарегистрированном браке; 2) совершеннолетние и несовершеннолетние дети участника специальной военной операции; 3) родители (усыновители), опекуны (попечители); 4) полнородные, неполнородные братья и сестры, являющиеся: а) детьми-сиротами; б) детьми, оставшимися без попечения родителей; в) лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; г) лицами, потерявшими в период обучения обоих родителей или единственного родителя; 5) дедушки и бабушки	Наименование документа, удостоверяющего личность и гражданство, серия, кем и когда выдан	СНИЛС
1
2

1. Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений. Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

2. Настоящим даю согласие:

на уведомление о принятом решении посредством СМС-сообщения на указанный номер;

на уничтожение Агентством субсидий и/или третьими лицами моих документов на бумажном и электронных носителях по истечении трех лет с даты подачи заявления.

Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты.

____________________________________/_____________/_________________ года

    (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

____________________________________/_____________/_________________ года

    (Ф.И.О. заявителя) (подпись)