Приложение N 5. Заявление о выплате единовременного денежного вознаграждения

Приложение N 5
к Положению "О Книге
Трудовой Доблести и Славы
Надымского района"

                                         В управление по бухгалтерскому

                                         учёту и отчётности Администрации

                                         Надымского района

                                         _______________________________,

                                         (Ф.И.О. полностью, последнее -

                                                  при наличии)

                                         дата рождения _________________,

                                         проживающего по адресу:_________

                                         ________________________________

                                             (полный адрес, индекс)

                                         телефон ________________________

                                         место рождения _________________

                                         ________________________________

                                         место работы____________________

                                         ________________________________

                                         должность ______________________

                                         паспортные данные_______________

                                         ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                         ИНН ____________________________

                                         СНИЛС __________________________

                               Заявление

     Прошу перечислить единовременное  денежное вознаграждение по решению

Думы Надымского района от ________________ N _______ "О занесении в Книгу

Трудовой Доблести и Славы" Надымского района" на счёт N _________________

в банке _________________________________________________________________

____________________ _______________ ____________________________________

       (дата)           (подпись)             (инициалы, фамилия)