Приложение N 2. Сведения о лице, представляемом к занесению в "Книгу Трудовой Доблести и Славы Надымского района"

Приложение N 2
к Положению "О Книге
Трудовой Доблести и Славы
Надымского района"

                               Сведения

              о лице, представляемом к занесению в "Книгу

             Трудовой Доблести и Славы Надымского района" 

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Место работы _________________________________________________________

5. Должность ____________________________________________________________

6. Домашний адрес _______________________________________________________

7. Какими наградами награжден (а) и даты награждений ____________________

8. Выписка из трудовой книжки за последние 15 лет

Дата и год		Должность с указанием предприятия	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	увольнения
1	2	3	4

9. Общий стаж работы (службы)____________________________________________

10. Стаж работы в Надымском районе_______________________________________

11. Характеристика   с  указанием   конкретных   заслуг   представляемого

к награждению____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________ ____________ _________________________________

(руководитель организации)   подпись)            (инициалы, фамилия)

М.П.