Приложение N 4. Согласие на распространение персональных данных

Приложение N 4
к Положению "О Книге
Трудовой Доблести и Славы
Надымского района"

                               СОГЛАСИЕ

                на распространение персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

номер___________________________________________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                  (дата выдачи документа и орган, его выдавший)

заявляю  о   согласии   на   распространение   Администрацией  Надымского

района  моих персональных данных с целью размещения информации обо мне на

официальном сайте Администрации Надымского района в следующем порядке

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю распространение неограниченному кругу лиц (да/нет)	Дополнительные условия
1	2	3	4
Общие персональные данные	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Год рождения
	Месяц рождения
	Дата рождения
	Профессия
	Семейное положение

     Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается

по моему письменному заявлению (отзыву).

_____ ________________ 20___ г.              ____________________________

         (дата)                                        (подпись)