Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области

"Приложение N 3
к приказу Министерства труда

и социального развития Омской области
от 10 июня 2021 года N 84-п

                                 ОТЧЕТ

_________________________________________________________________________

              (наименование поставщика социальных услуг) 

 о произведенных затратах, подлежащих компенсации поставщику социальных

      услуг, который включен в реестр поставщиков социальных услуг 

     Омской области, но не участвует в выполнении государственного 

        задания (заказа), при получении у него гражданином 

    социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой 

                  предоставления социальных услуг, 

     за период с ______________20_____года по ______________20_____года

N п/п	Ф.И.О. получателя социальных услуг	Наименование социальной услуги	Количество предоставленных социальных услуг	Тариф, руб.	Общая стоимость предоставленных социальных услуг, руб.	Размер платы, взимаемый с получателя социальных услуг за предоставленные социальные услуги, руб.	Размер компенсации, руб.
1	2	3	4	5	6	7	1
Адрес места предоставления социальных услуг
ИТОГО
Адрес места предоставления социальных услуг
ИТОГО

Руководитель юридического лица/

Индивидуальный предприниматель    _________________  ____________________

                                   (подпись, дата)  (расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)