Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги "Организация исполнения государственными архивами Сахалинской области запросов на получение архивных справок, архивных выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и компенсаций в соответствии с законодательством Российской Федерации"

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Организация исполнения
государственными архивами Сахалинской области
запросов на получение архивных справок, архивных
выписок и архивных копий, связанных с социальной
защитой граждан, предусматривающей их пенсионное
обеспечение, а также получение льгот и компенсаций
в соответствии с законодательством Российской Федерации"

                             Заявление

   на  предоставление  государственной  услуги  "Организация исполнения

государственными  архивами  Сахалинской  области  запросов  на  получение

архивных   справок,  архивных  выписок  и  архивных  копий,  связанных  с

социальной  защитой граждан, предусматривающей их пенсионное обеспечение,

а  также получение льгот и компенсаций в соответствии с законодательством

                       Российской Федерации"

       Министерство культуры и архивного дела Сахалинской области

Прошу предоставить информацию о*:

________________________________________________________________________,

                    (трудовом стаже, заработной плате)

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии)*: _________________________________;

сведения о смене фамилии _______________________________________________;

дата рождения*: ________________________________________________________;

полный почтовый адрес с указанием индекса*: ____________________________;

контактный телефон*: ___________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________;

полное наименование организации работодателя*: _________________________;

ведомственная подчиненность организации: _______________________________;

местонахождение организации* ___________________________________________;

период работы*: ________________________________________________________;

должность: _____________________________________________________________;

наименование  льготы  или   компенсации,  в  целях   назначения   которых

запрашивается информация: ______________________________________________;

иные сведения __________________________________________________________;

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: _______________________;

Форма ответа архива* ___________________________________________________.

                      (архивная справка/архивная выписка/архивная копия.

                                 Выберите нужную позицию.

                            По умолчанию - архивная справка)

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Приложения (при наличии):

наименование документа (документов) _____________________________________

подпись заявителя/представителя заявителя*: _____________________________

дата подписания*: _____.___________._____ г.