Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

Форма

Заявление о предоставлении
муниципальной услуги

кому: ___________________________________________

________________________________________________

(наименование уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта Российской
Федерации или органа местного самоуправления)

от кого: _________________________________________

________________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического
лица, контактный телефон, электронная
почта, почтовый адрес)

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
данные документа, удостоверяющего личность,
контактный телефон, адрес электронной почты
уполномоченного лица)

________________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу ___________________________________

___________________________________________________ в отношении помещения,

находящегося в собственности ______________________________________________,

.(для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ, удостоверяющий личность: вид документа - паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН)

расположенного по адресу: _________________________________________________

(город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе, N дома, N корпуса, строения)

__________________________________________________________________________________

(N квартиры, текущее назначение помещения (жилое/нежилое), площадь (общая площадь, жилая помещения)

из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

Подпись _____________________________________ (расшифровка подписи)

Дата _________________