Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом по труду и
социальной защите населения Костромской области
государственной услуги по назначению
ежемесячной доплаты к пенсии гражданам,
имеющим особые заслуги
перед Костромской областью

Форма

                                      В департамент по труду и социальной

                                     защите населения Костромской области

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            адрес регистрации: __________________________

                            _____________________________________________

                            адрес фактического проживания: ______________

                            _____________________________________________

                            тел. ________________________________________

                                  Заявление

                  о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

серия __________, N ___________, выдан __________________________________

________________________________________________________________________,

                                (кем, когда)

СНИЛС ____________________________ ИНН _________________________________,

                (СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

     прошу  назначить  мне  ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с

Законом  Костромской  области  от  29  ноября  2007  года  N 224-4-ЗКО "О

ежемесячной  доплате  к  пенсии отдельным категориям граждан, проживающих

на    территории    Костромской  области",  постановлением  администрации

Костромской    области  от  8  августа  2008  года  N 263-а  "О  порядках

назначения  и  выплаты  ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям

граждан,   проживающих  на  территории  Костромской  области"  как  лицу,

имеющему особые заслуги перед Костромской областью.

     Уведомление   о   назначении   прошу   выслать/не  высылать  (нужное

подчеркнуть) по адресу: ________________________________________________.

     Ежемесячную  денежную  доплату  прошу  перечислять   через   (нужное

подчеркнуть): почтовую организацию; банковскую организацию.

_________________________________________________________________________

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N ___________ филиала N __________ банка ____________________

_________________________________________________________________________

                (наименование банковской организации)

"__" ________ 20__ г. Подпись заявителя _________________________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Поставлен(а)  в известность, что имею право на получение ежемесячной

доплаты к пенсии только по одному из оснований.

     В настоящее время работаю/не работаю (нужное подчеркнуть).

     Обязуюсь  в  течение 5 дней сообщить об обстоятельствах, влияющих на

предоставление выплаты, в случае переплаты обязуюсь возместить.

____________ ____________________________________ _______________________

   (дата)        (Фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

Представитель заявителя ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя заявителя) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ________________________ дата выдачи ______________________ выдан ____________________________ Адрес места жительства ______________________________________________ СНИЛС _________________________ ИНН _______________________________ (СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по каналам межведомственного взаимодействия) Полномочия представителя заявителя подтверждены: _____________________ ____________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) "__" ____________ 20__ г. _____________________________________________ (Подпись представителя заявителя)

     Дата ____________________    Подпись _________________________

____________ ____________________________________ _______________________

   (дата)        (Фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г.

     Подпись специалиста ________________________________________________