Приложение N 2. Расписка в получении документов

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом по труду и
социальной защите населения Костромской области
государственной услуги по назначению
ежемесячной доплаты к пенсии гражданам,
имеющим особые заслуги
перед Костромской областью

Форма

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                      (адрес)

                                 Расписка

                          в получении документов

     от_________________                                N _______________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

адрес проживания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление от _____________________ регистрационный N ____________________

     Перечень представленных документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Перечень  документов,  которые  будут  получены  по межведомственным

запросам:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление:

_________________________________________________ ______________________

                                                         (подпись)