Приложение N 2 . Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения

Приложение N 2
к порядку и условиям осуществления
денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам
за выявление онкологических
заболеваний в ходе проведения
диспансеризации и профилактических
медицинских осмотров населения,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 26 марта 2024 г. N 142н

Форма

    Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда

   обязательного медицинского страхования на осуществление денежных

  выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление

     онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации

        и профилактических медицинских осмотров населения

              за_______________________________20___года

                 (наименование отчетного месяца)

                                                                 Коды

                                                             +----------+

 Наименование                                        субъекта|          |

 территориального фонда                            Российской|          |

 обязательного медицинского                         Федерации|          |

 страхования                ______________________           |          |

                                                             +----------+

 Наименование медицинской                         медицинской|          |

 организации                _____________________ организации|          |

                                                             +----------+

                                                         Дата|          |

                                                представления|          |

                                                             +----------+

Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента	Сведения о медицинском работнике		Номер реестра счета на оплату медицинской помощи	Номер случая оказания медицинской помощи	Размер денежной выплаты медицинскому работнику (рублей)	Размер денежных средств, подлежащих перечислению медицинской организации (рублей)
	Страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в федеральном регистре медицинских и фармацевтических работников 1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника
Итого	X	X	X	X

Руководитель __________________     МП        ___________________________

                   (подпись)    (при наличии)    (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ ______________________

            (должность)          (телефон)

"___"___________20___ г.

(дата составления)

------------------------------

¹Пункты 6 и 7 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2022 г. N 140.

------------------------------