- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2024 г. N 142н "Об утверждении порядка и условий осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения"
- Приложение. Порядок и условия осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения
- Приложение N 2 . Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения
Приложение N 2 . Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения
Приложение N 2
к порядку и условиям осуществления
денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам
за выявление онкологических
заболеваний в ходе проведения
диспансеризации и профилактических
медицинских осмотров населения,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 26 марта 2024 г. N 142н
Форма
Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда
обязательного медицинского страхования на осуществление денежных
выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление
онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации
и профилактических медицинских осмотров населения
за_______________________________20___года
(наименование отчетного месяца)
Коды
+----------+
Наименование субъекта| |
территориального фонда Российской| |
обязательного медицинского Федерации| |
страхования ______________________ | |
+----------+
Наименование медицинской медицинской| |
организации _____________________ организации| |
+----------+
Дата| |
представления| |
+----------+
|
Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента |
Сведения о медицинском работнике |
Номер реестра счета на оплату медицинской помощи |
Номер случая оказания медицинской помощи |
Размер денежной выплаты медицинскому работнику (рублей) |
Размер денежных средств, подлежащих перечислению медицинской организации (рублей) |
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в федеральном регистре медицинских и фармацевтических работников 1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
X |
X |
X |
X |
|
|
Руководитель __________________ МП ___________________________
(подпись) (при наличии) (расшифровка подписи)
Исполнитель _____________ ______________________
(должность) (телефон)
"___"___________20___ г.
(дата составления)
------------------------------
1Пункты 6 и 7 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2022 г. N 140.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ