Приложение N 4. Акт об эвакуации

Приложение N 4
к Порядку
мероприятий, связанных с эвакуацией
брошенных транспортных средств
на территории города Муравленко

                        АКТ ОБ ЭВАКУАЦИИ N ____

                                                         Дата: __.__.____

                                                         Время: ___ - ___

              1. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ

Характеристики	Значение
Марка
Модель
Цвет кузова
Гос. номер

                  2. СОСТОЯНИЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Характеристики	Значение
Состояние элементов кузова
Состояние приборов освещения
Состояние внешних зеркал заднего вида
Состояние колес
Состояние стекол
Состояние иных элементов

              3. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМ ЭВАКУАЦИЮ

Характеристики	Значение
Наименование
ИНН

               4. МЕСТО ЭВАКУАЦИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Характеристика	Значение
Кадастровый номер земельного участка
Ориентир

                           5. МЕСТО ХРАНЕНИЯ

Транспортное средство передал:

________________      ______________________________________/____________

    (дата)            (Ф.И.О, подпись представителя уполномоченного лица)

Транспортное средство принял:

________________      ______________________________________/____________

    (дата)            (Ф.И.О, подпись представителя уполномоченного лица)

Транспортное средство эвакуировал:

________________      ______________________________________/____________

    (дата)            (Ф.И.О, подпись представителя уполномоченного лица)