Приложение N 2. Конкурсная заявка на предоставление гранта (для физического лица)

Приложение N 2
к Порядку
предоставления грантов в форме субсидии
из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"
на проведение мероприятий по благоустройству территорий
территориального общественного самоуправления
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

	Регистрационный номер заявки
	Дата регистрации

КОНКУРСНАЯ ЗАЯВКА на предоставление гранта

(для физического лица)

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Зарегистрированный по адресу
Адрес фактического проживания
ИНН заявителя
Контактный телефон, адрес электронной почты
Место основной работы (должность) или учебы
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам (указать год, название проекта и краткое описание выполненных работ)
Полное наименование ТОС (наименование в соответствии с Уставом ТОС)
Руководитель ТОС (Ф.И.О., контактный телефон, адрес электронной почты)
Руководитель проекта (ФИО, должность контактный телефон, адрес электронной почты)

Направляет заявку на участие в конкурсе социальных проектов "Лучший проект на проведение мероприятий по благоустройству территорий территориального общественного самоуправления городского округа "Город Южно-Сахалинск" на предоставление грантов в форме субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Название проекта: _________________________________________________________

Настоящим подтверждаю следующие сведения:

Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму	________________ (подпись)
Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения	________________ (подпись)
Не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на основании иных муниципальных правовых актов на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на благоустройство территории, на которой осуществляется ТОС, улучшения качества жизни населения	________________ (подпись)
Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом от 14.07.2022 N 255-ФЗ "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием"	________________ (подпись)
Отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск", иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск" (за исключением случаев, установленных администрацией города Южно-Сахалинска)	________________ (подпись)
В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о физическом лице являющимся участником отбора гранта	________________ (подпись)

К заявке прилагаются:

- описание социального проекта по благоустройству территории ТОС;

- протокол заседания исполнительно-распорядительного органа ТОС, на котором было принято решение о поддержке проекта;

- графическое изображение с описанием (по возможности фотографии) территории, на которой будет реализован проект, с указанием границ территории ТОС, установленной соответствующим решением Городской Думы;

- документы, подтверждающие факт согласования в установленном порядке с муниципальными учреждениями и соответствующими отраслевыми (функциональными) органами администрации города Южно-Сахалинска проведения мероприятий, указанных в подпункте 2.5.4 пункта 2.5 настоящего порядка;

- реквизиты расчетного счета грантополучателя (участника отбора) открытого в российских кредитных организациях, для перечисления гранта;

- решение исполнительно-распорядительного органа ТОС об определении уполномоченного лица, являющегося членом данного органа, уполномоченного на оформление документов для получения гранта;

- копия паспорта (копия второй и третьей страницы, а также копия страниц, содержащих сведения о месте жительства);

- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

- копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

- согласие на публикацию (размещение) в сети "Интернет" информации об участнике конкурса, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике конкурса, связанной с соответствующим конкурсом;

- согласие на обработку персональных данных;

- согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

- иное (указать) ____________________________________________________________

С условиями конкурсного отбора и предоставлением грантов в форме субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" ознакомлен и согласен.

Вся информация, содержащаяся в конкурсной заявке на предоставление гранта и прилагаемых к ней документах, является достоверной.

__________________ (подпись)

_________________________________ (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.