Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Порядку
предоставления грантов в форме субсидии
из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"
на проведение мероприятий по благоустройству территорий
территориального общественного самоуправления
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

              Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________, зарегистрированный(-ная)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

по адресу: _____________________________________________________________,

паспорт серия _____________, N _____________, выдан ____________________,

_________________________________________________________________________

                       (дата, кем выдан)

свободно,    своей    волей    и   в   своем  интересе    даю    согласие

уполномоченным  должностным лицам администрации  города  Южно-Сахалинска,

зарегистрированной  по  адресу:  г. Южно-Сахалинск,  ул. Ленина,  173, на

обработку    (любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     - дата рождения (число, месяц, год) и место рождения;

     - адрес регистрации, адрес фактического проживания;

     -  реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер,

когда    и  кем  выдан,  код  подразделения,  а  также  иная  информация,

содержащаяся в документе установленного образца);

     - идентификационный номер налогоплательщика;

     -    номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования;

     -  номер  контактного  телефона  и  (или) сведения о других способах

связи;

     - сведения о месте основной работы (должности) или учебы;

     -  банковские реквизиты, иные реквизиты необходимые для перечисления

гранта.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях    обеспечения    соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской    Федерации    для   реализации  полномочий,  возложенных  на

администрацию  города  Южно-Сахалинска  действующим  законодательством, а

именно  для  решения  задач,  связанных  с участием в конкурсе социальных

проектов  "Лучший  проект  на  проведение  мероприятий по благоустройству

территорий    территориального  общественного  самоуправления  городского

округа  "Город Южно-Сахалинск" на предоставление грантов в форме субсидии

из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск".

     Персональные  данные,  а именно: фамилию, имя, отчество (последнее -

при    наличии),    разрешаю  использовать  в  качестве  общедоступных  в

электронной  почте, системе электронного документооборота, а также в иных

случаях,    предусмотренных  законодательством  Российской  Федерации  об

обеспечении  доступа  к информации о деятельности государственных органов

и органов местного самоуправления.

     Персональные  данные,  а именно: фамилию, имя, отчество (последнее -

при    наличии),  разрешаю  использовать  в  качестве  общедоступных  для

публикации    (размещения)    в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет",  а  также  в  иных случаях, предусмотренных законодательством

Российской  Федерации  об обеспечении доступа к информации о деятельности

государственных органов и органов местного самоуправления.

     Я уведомлен(а), что:

     -  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия и до дня отзыва в письменной форме;

     -  согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании  письменного  заявления  в  произвольной форме (в случае отзыва

согласия  на  обработку  персональных   данных    администрация    города

Южно-Сахалинска  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без

согласия при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах  2 - 11 части  1

статьи 6, части  2  статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального  закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных");

     -  персональные  данные,  предоставляемые  в  отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

возложенных   законодательством  Российской  Федерации  на  администрацию

города Южно-Сахалинска функций, полномочий и обязанностей.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности

субъекта  персональных  данных  в  области защиты персональных данных мне

разъяснены.

     Дата начала обработки персональных данных:

____________________________________    _____________________

      (число, месяц, год)                    (подпись)