Приложение N 1. Конкурсная заявка на предоставление гранта (для юридического лица)

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов в форме субсидии
из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"
на проведение мероприятий по благоустройству территорий
территориального общественного самоуправления
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

	Регистрационный номер заявки
	Дата регистрации

КОНКУРСНАЯ ЗАЯВКА на предоставление гранта

(для юридического лица)

Наименование ТОС - заявителя (в соответствии со свидетельством о регистрации)
Руководитель ТОС (ФИО, контактные телефоны, адрес электронной почты)
Юридический/фактический адрес ТОС
ИНН ТОС
Руководитель проекта (ФИО, должность, контактный телефон, адрес электронной почты)
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам (указать год, название проекта и краткое описание выполненных работ)

Направляет заявку на участие в конкурсе социальных проектов "Лучший проект на проведение мероприятий по благоустройству территорий территориального общественного самоуправления городского округа "Город Южно-Сахалинск" на предоставление грантов в форме субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Название проекта: _________________________________________________________

Настоящим подтверждаю следующие сведения:

Не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ	________________ (подпись)
Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму	________________ (подпись)
Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения	________________ (подпись)
Не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на основании иных муниципальных правовых актов на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на благоустройство территории, на которой осуществляется ТОС, улучшения качества жизни населения	________________ (подпись)
Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом от 14.07.2022 N 255-ФЗ "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием"	________________ (подпись)
Отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск", иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск" (за исключением случаев, установленных администрацией города Южно-Сахалинска)	________________ (подпись)
Не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации	________________ (подпись)
В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) участника отбора, являющегося юридическим лицом	________________ (подпись)

К заявке прилагаются:

- описание социального проекта по благоустройству территории ТОС;

- протокол заседания исполнительно-распорядительного органа ТОС, на котором было принято решение о поддержке проекта;

- графическое изображение с описанием (по возможности фотографии) территории, на которой будет реализован проект, с указанием границ территории ТОС, установленной соответствующим решением Городской Думы;

- документы, подтверждающие факт согласования в установленном порядке с муниципальными учреждениями и соответствующими отраслевыми (функциональными) органами администрации города Южно-Сахалинска проведения мероприятий, указанных в подпункте 2.5.4 пункта 2.5 настоящего порядка;

- реквизиты расчетного счета грантополучателя (участника отбора) открытого в российских кредитных организациях, для перечисления гранта;

- копия свидетельства о государственной регистрации ТОС;

- копия свидетельства о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц;

- копия Устава организации;

- согласие на публикацию (размещение) в сети "Интернет" информации об участнике конкурса, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике конкурса, связанной с соответствующим конкурсом;

- иное (указать) ____________________________________________________________.

С условиями конкурсного отбора и предоставлением грантов в форме субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" ознакомлен и согласен.

Вся информация, содержащаяся в конкурсной заявке на предоставление гранта и прилагаемых к ней документах, является достоверной.

_____________________________ (должность)	__________________ (подпись)	______________________ (Ф.И.О.)
	МП
_________________________ (дата)