Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием услуг бань населению на территории Богородского муниципального округа Нижегородской области

Приложение 3
к Порядку

Заявление
______________________________________________
наименование заявителя отбора, ИНН
о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием услуг бань населению на территории Богородского муниципального округа Нижегородской области
за ________________ 202__ г.

	Наименование показателя	Значение
1	Количество помывок в отделениях бань, ед.
	в т.ч. в разрезе утвержденных тарифов, ед.
2	Доход от предоставления услуг по помывке в бане по установленному тарифу, руб.
3	Размер экономически обоснованного тарифа на услуги по помывке в отделении бань, руб.
	Фактическая себестоимость услуг по помывке в отделении бань (с учетом раздельного учета затрат), руб.
	Объем потребленных коммунальных ресурсов
	Холодное водоснабжение, м куб.
	Горячее водоснабжение, м куб.
	Водоотведение, м куб.
	Теплоэнергия, Гкал
	Газ, тыс. т. усл. топлива
	Электроэнергия, кВт
	ТКО, м куб.
	Стоимость коммунальных услуг, руб.
	Холодное водоснабжение
	Горячее водоснабжение
	Водоотведение
	Теплоэнергия
	Газ
	Электроэнергия
	ТКО
	ФОТ, руб.
	Отчисления от ФОТ, руб.
	Амортизационные отчисления, руб.

	Текущий ремонт, руб.
	Амортизационные отчисления, руб.
	Техническое обслуживание, в соответствии с заключенными договорами, руб.
	Услуги сторонних организаций в соответствии с заключенными договорами, руб.
	Прочие расходы, руб.
4	Убытки, руб.
	Размер субсидии, руб.

Приложение. Копии документов, подтверждающих экономически оправданные затраты, на ______ листах прилагаем.

К расчету размера субсидии прикладывается справка о распределении затрат при раздельном учете на производство и реализацию услуг по помывке в общих отделениях.

Достоверность представленных данных подтверждаем.

Руководитель
			подпись			Ф.И.О.
Главный бухгалтер (бухгалтер)
			подпись			Ф.И.О.
М.П.						Дата ______________
"Согласовано"
						Дата ______________
подпись		Ф.И.О.

Начальник управления жилищно-коммунального хозяйства и экологии администрации Богородского муниципального округа Нижегородской области.