Приложение 1. Заявление об участие в отборе

Приложение 1
к Порядку

Заявление
об участие в отборе
____________________________________________
(наименование заявителя)

заявляю о намерении участвовать в отборе на предоставление субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием услуг бань населению на территории Богородского муниципального округа Нижегородской области.

Сведения об

___________________________________________________________________________:

(наименование заявителя)

1. Полное наименование в соответствии с учредительными документами

___________________________________________________________________________

2. Юридический адрес: _______________________________________________________

3. Почтовый адрес: ___________________________________________________________

4. Телефон, факс _____________________________________________________________

5. Адрес электронной почты ____________________________________________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_____________________________________________________________________________

7. Код причины постановки на учет (КПП)

_____________________________________________________________________________

8. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

_____________________________________________________________________________

9. Дата государственной регистрации

_____________________________________________________________________________

10. Размер субсидии, рублей ___________________________________________________

11. Банковские реквизиты для перечисления субсидии

_____________________________________________________________________________

12. Настоящим заявлением подтверждаю, что по состоянию на дату не ранее чем за 10 дней до даты подачи заявки (предложения):

- не являюсь иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

- не нахожусь в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

- не нахожусь в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

- не получаю средства из бюджета округа на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные настоящим правовым актом ___________________;

- не являюсь иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

- не нахожусь, являясь юридическим лицом, в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии (участником отбора), другого юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) участника отбора, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся участниками отбора.

13. Даю согласие на передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

14. Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике, о подаваемом предложении (заявке), иной информации, связанной с соответствующим отбором.

15. Подтверждаю соблюдение санитарных требований к содержанию бань, в соответствии с нормами действующего законодательства.

16. Вся информация, представленная в заявке достоверна. Со всеми условиями предоставления субсидии ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель
	подпись		Ф.И.О.
М.П.			Дата ______________