Приложение N 10. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение N 10
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Республики Марий Эл
от 7 февраля 2024 г. N 110

Отчет
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

                 за _______________ 20____ г.

                         (месяц)

___________________                                        N ____________

 (дата составления)

Поставщик социальных услуг: _____________________________________________

                                      (наименование организации)

Получатель социальных услуг по уходу: ___________________________________

                                                   (ФИО)

Дополнение к индивидуальной программе

от ______________ N _______________

1. Отчет помощника по уходу: ____________________________________________

                                                   (ФИО)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование 1	Общее количество

------------------------------

¹ Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

------------------------------

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,

включенных    в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период

(при наличии)

Помощник по уходу:				Получатель социальных услуг по уходу:
(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)

2. Отчет помощника по уходу 2: __________________________________________

                                                     (ФИО)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование 3	Общее количество

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,

включенных  в  социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период

(при наличии)

Помощник по уходу:				Получатель социальных услуг по уходу:
(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Организатор ухода:
М.П.	(подпись)		(Ф.И.О.)
			(дата составления дополнения к ИППСУ)

------------------------------

² При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.

³ Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг

------------------------------