Приложение N 9. Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

Приложение N 9
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Республики Марий Эл
от 7 февраля 2024 г. N 110

Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

________________________ N ______________ Статус ________________________

(дата составления ИППСУ)       (ИППСУ)             (первичная, повторная,

                                                       очередная ИППСУ)

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения _______________________ Пол ______ СНИЛС __________________

                          Социальный пакет

          долговременного ухода, предоставляемый гражданину

   бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его

                            предоставления

1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _______________________________

2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии

с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ___________________

3. Объем   назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю

(в минутах /часах) ______________________________________________________

4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

4.1.      Количество    дней    в    неделю, в течение которых гражданину

предоставляются социальные услуги по уходу ______________________________

4.2.  Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником

по уходу по дням недели:

Дни недели	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
1 раз в день
2 раза в день
3 раза в день

4.3. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу ², включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами ¹, на получение которых выражено согласие:

на 1 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.) 3

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в минутах)

на 2 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

*

Итого (в мин.)

------------------------------

¹ Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением N 6 к настоящему приказу.

² стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением N 7 к настоящему приказу.

³ В графе указывается суммарный объем времени, затрачиваемого на предоставление социальной услуги по уходу с учетом ее кратности.

------------------------------

на 3 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

**

Итого (в мин.)

на 4 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

*

Итого (в мин.)

на 5 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в мин.)

4.4. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в минутах/часах):

Ежемесячный объем	в мин.	в часах
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

5. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):

Наименование социальной услуги по уходу	Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода

6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:

Наименование социальной услуги по уходу
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 4

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8. Сроки предоставления социальных услуг  по уходу,  включенных  в  пакет

долговременного ухода: __________________________________________________

9. Поставщик социальных услуг: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (название организации, контакты)

С содержанием социального пакета долговременного ухода,  предоставляемого

в форме социального обслуживания на дому, согласен (согласна):

(подпись гражданина или его законного представителя)		(Ф.И.О.)

Правильность составления дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг подтверждаю ⁵:

(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)
М.П.		(дата составления дополнения к ИППСУ)

------------------------------

⁴ Общее количество социальных услуг по уходу, вносимых в разделы 5 - 7 настоящего дополнения к индивидуальной программе, должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением N 6 к настоящему приказу.

⁵ Настоящее дополнение к индивидуальной программе подписывается уполномоченным представителем органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания граждан субъекта Российской Федерации или уполномоченной данным органом организации, не являющейся поставщиком социальных услуг.

------------------------------