Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 25.04.2024 N 279-П

Приложение N 1
к Порядку

                                В государственное казенное

                                учреждение Астраханской области

                                "_______________________________________"

                                          (наименование учреждения)

                                    (далее - центр социальной поддержки

                                      населения Астраханской области)

                                 от _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии)

                                Заявление

     о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение

                     жилого помещения в собственность

 ________________________________________________________________________

   (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменялась), имя, отчество

                        (последнее - при наличии)

 1. Статус _____________________________________________________________.

     (лицо из числа детей-сирот, лицо из числа детей, оставшихся без

                           попечения родителей)

 2. Дата рождения ______________________________________________________.

                           (число, месяц, год)

 3. Место рождения _____________________________________________________.

              (республика, край, область, населенный пункт)

 4. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

 _______________________________________________________________________.

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 5. Адрес места жительства ______________________________________________

 _______________________________________________________________________.

          (почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)

 6. Сведения о составе семьи: ___________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения супруга

    (супруги), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата

                      рождения (усыновления) детей)

 7. Сведения  о  представителе  заявителя  (в  случае  подачи  заявления,

 документов представителем заявителя): _________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                  дата и место рождения)

 _______________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)

 _______________________________________________________________________,

     (наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность

              представителя заявителя, кем и когда выдан)

 _______________________________________________________________________.

      (наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия

              представителя заявителя, кем и когда выдан)

      Прошу  рассмотреть  настоящее  заявление  и  прилагаемые   к   нему

 документы в целях  предоставления  единовременной  денежной   выплаты на

 приобретение    жилого    помещения,    расположенного    по     адресу:

 ____________________________ (далее - жилое помещение), в собственность.

      Настоящим заявлением подтверждаю, что:

 - неснятую или непогашенную судимость

 _______________________________________________________________________;

                    (не имею / имею - указать нужное)

 - на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере

 _______________________________________________________________________;

                  (не состою / состою - указать нужное)

                                                       +------+  +-------+

 -  в  отношении  меня  отсутствует    вступившее в    |      |  |       |

 законную силу решение суда об ограничении  меня  в    +------+  +-------+

 дееспособности или признании меня недееспособным         ДА        НЕТ

                                                        (отметить нужное)

                                                       +------+  +-------+

 - непрерывно в течение не менее  180 дней  до  дня    |      |  |       |

 подачи настоящего заявления  осуществляю  трудовую    +------+  +-------+

 (служебную) деятельность, либо предпринимательскую       ДА        НЕТ

 деятельность без  образования  юридического  лица,     (отметить нужное)

 либо иную приносящую доход деятельность

                                                       +------+  +-------+

 - на  день  подачи  настоящего  заявления  являюсь    |      |  |       |

 инвалидом                                             +------+  +-------+

                                                          ДА        НЕТ

                                                        (отметить нужное)

                                                       +------+  +-------+

 - на день подачи настоящего заявления  осуществляю    |      |  |       |

 уход  за  ребенком-инвалидом   или     ребенком до    +------+  +-------+

 достижения им возраста трех лет                          ДА        НЕТ

                                                        (отметить нужное)

                                                       +------+  +-------+

 - на день  подачи  настоящего  заявления   имею не    |      |  |       |

 менее трех детей,  в  том  числе   находящихся под    +------+  +-------+

 опекой                                                   ДА        НЕТ

                                                        (отметить нужное)

                                                       +------+  +-------+

 - на день подачи настоящего  заявления  состою  на    |      |  |       |

 учете в медицинской организации, расположенной  на    +------+  +-------+

 территории Астраханской области                          ДА        НЕТ

                                                        (отметить нужное)

                                                       +------+  +-------+

 - на день подачи настоящего заявления обучаюсь  по    |      |  |       |

 очной форме обучения по образовательной  программе    +------+  +-------+

 высшего образования  /  образовательной  программе       ДА        НЕТ

 среднего    профессионального        образования /     (отметить нужное)

 образовательной     программе     профессиональной

 подготовки  по  профессиям   рабочих,   должностям

 служащих

                                                       +------+  +-------+

 - на  день  подачи  настоящего  заявления  являюсь    |      |  |       |

 лицом,   принимающим   (принимавшим)     участие в    +------+  +-------+

 специальной военной операции                             ДА        НЕТ

                                                        (отметить нужное)

                                                       +------+  +-------+

 - на день подачи настоящего заявления  не  являюсь    |      |  |       |

 стороной судебного разбирательства об  обеспечении    +------+  +-------+

 меня    жилым    помещением    специализированного       ДА        НЕТ

 жилищного     фонда     по          договору найма     (отметить нужное)

 специализированного жилого помещения

                                                       +------+  +-------+

 - жилое помещение  не  находится  в  собственности    |      |  |       |

 моего супруга (супруги), моих детей или родителей.    +------+  +-------+

                                                          ДА        НЕТ

                                                        (отметить нужное)

      Об  ответственности  за   достоверность   представленных   сведений

 предупрежден (предупреждена) __________________________________________.

                                            (подпись)

      В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на  автоматизированную,  а

 также   без   использования   средств   автоматизации     обработку моих

 персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

 пунктом 3  статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

 персональных  данных",  со  сведениями,  представленными  мной   в целях

 получения  единовременной  денежной  выплаты  на   приобретение   жилого

 помещения в собственность.

      Даю согласие центру  социальной  поддержки  населения  Астраханской

 области  на  получение  сведений  о   нахождении   меня     на   учете в

 наркологическом или психоневрологическом диспансере.

      Лицевой счет продавца  приобретаемого  жилого  дома  или  квартиры,

 открытый в кредитной организации, N ____________________________________

                              (указывается номер лицевого счета продавца

 _______________________________________________________________________.

      приобретаемого жилого дома или квартиры, открытый в кредитной

                               организации)

      Приложение:

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Данные,  указанные  в   заявлении,   соответствуют   представленным

 документам.

      Заявление и прилагаемые к нему документы __________________________

 приняты и зарегистрированы под номером ________________________________.

                                        (регистрационный номер заявления)

 ____________________                         ___________________________

       (дата)                                    (подпись специалиста)

 ------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

 Заявление ______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                            (представителя заявителя)

 принято и зарегистрировано под номером ________________________________.

                                       (регистрационный номер заявления)

 ____________________                         ___________________________

        (дата)                                   (подпись специалиста)