Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Севастополя от 25.04.2024 N 179-ПП

Приложение
к Порядку предоставления единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам (врачам, фельдшерам, а также
акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских
здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов,
врачебных амбулаторий, центров (отделений) общей
врачебной практики (семейной медицины),
прибывшим (переехавшим) на работу в сельские
населенные пункты, либо рабочие поселки, либо
поселки городского типа, либо города с населением
до 50 тыс. человек (в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 25.04.2024 N 179-ПП)

                                       Директору Департамента

                                       здравоохранения города Севастополя

                                       _________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

                                       проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       телефон: _________________________

       Заявление о предоставлении единовременной компенсационной

       выплаты медицинскому работнику (врачу, фельдшеру, а также

       акушерке и медицинской сестре фельдшерского здравпункта и

     фельдшерско-акушерского пункта, врачебных амбулаторий, центров

       (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины),

    прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт,

     либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город

                  с населением до 50 тыс. человек

  Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в размере

__________________________________________________ (_______________) руб.

                   (сумма прописью (цифрами))

в соответствии с постановлением Правительства Севастополя от 25.12.2021

N 700-ПП "Об утверждении Порядка предоставления единовременных

компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а

также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских здравпунктов и

фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, центров

(отделений) общей врачебной практики (семейной медицины), прибывшим

(переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие

поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до

50 тыс. человек".

   Прилагаю:

   - копию документа, удостоверяющего личность;

   - копию трудового договора, заверенную уполномоченным лицом

медицинской организации;

   - копию трудовой книжки, заверенную уполномоченным лицом медицинской

организации, либо сведения о трудовой деятельности, предусмотренные

статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;

   - копию документа, подтверждающего наличие соответствующего высшего

(среднего) медицинского образования, заверенную уполномоченным лицом

медицинской организации;

   - документ с указанием реквизитов лицевого счета, открытого в

кредитной организации, для перечисления выплаты;

   - согласие на обработку персональных данных.

   Ранее единовременную компенсационную выплату не получал(а).

   Достоверность указанных в заявлении документов подтверждаю.

"__" __________________ г.                   ____________________________

                                                  (подпись, Ф.И.О.)