Приложение 3
к Указанию Банка России
от 19 марта 2024 г. N 6692-У
"О формах заявлений (требований)
кредиторов негосударственного пенсионного
фонда по обязательствам, возникшим из
договоров негосударственного пенсионного
обеспечения, договоров долгосрочных
сбережений, о досрочном прекращении
обязательств и выплате выкупной суммы или
переводе ее в другой негосударственный
пенсионный фонд в связи с реорганизацией
негосударственного пенсионного фонда и
инструкциях по их заполнению"
Форма
В негосударственный пенсионный
фонд
________________________________
________________________________
(наименование негосударственного
пенсионного фонда)
Заявление (требование) кредитора негосударственного пенсионного
фонда по обязательствам, возникшим из договора долгосрочных сбережений,
о досрочном прекращении обязательств и выплате выкупной суммы
или переводе ее в другой негосударственный пенсионный фонд в связи
с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда
1. Сведения о заявителе (кредиторе):
1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (кредитора):
________________________________________________________________________.
1.2. Документ, удостоверяющий личность заявителя (кредитора):
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность
заявителя (кредитора)
2. Сведения о представителе заявителя (кредитора):
2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя:
________________________________________________________________________.
2.2. Документ, удостоверяющий личность представителя:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя)
2.3. Документ, удостоверяющий полномочия представителя:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя)
3. Счет долгосрочных сбережений / страховой номер индивидуального
лицевого счета (нужное подчеркнуть) заявителя (кредитора):
________________________________________________________________________.
(номер счета долгосрочных сбережений / страховой номер
индивидуального лицевого счета)
4. В связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда
_________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
заявляю о расторжении договора долгосрочных сбережений
________________________________________________________________________.
(номер и дата расторгаемого договора)
5. Прошу (нужное отметить символом "X"):
+-+
5.1. | | Выплатить выкупную сумму________________________________________
+-+
________________________________________________________________________.
(способ получения выкупной суммы и реквизиты для выплаты выкупной суммы)
+-+
5.2. | | Перевести выкупную сумму в другой негосударственный пенсионный
+-+
фонд____________________________________________________________________,
(наименование негосударственного пенсионного фонда,
в который переводится выкупная сумма)
ИНН_____________________________________________________________________,
по следующим реквизитам__________________________________________________
_________________________________________________________________________
(реквизиты для перевода выкупной суммы)
в соответствии с заключенным договором долгосрочных сбережений
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(номер и дата нового договора)
6._______________________ ______________________________________________
(дата) (подпись заявителя / представителя заявителя)
7. Дата и подпись лица, принявшего заявление:
____________________ ____________ _______________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)