Приложение 1
к Указанию Банка России
от 19 марта 2024 г. N 6692-У
"О формах заявлений (требований)
кредиторов негосударственного пенсионного
фонда по обязательствам, возникшим из
договоров негосударственного пенсионного
обеспечения, договоров долгосрочных
сбережений, о досрочном прекращении
обязательств и выплате выкупной суммы или
переводе ее в другой негосударственный
пенсионный фонд в связи с реорганизацией
негосударственного пенсионного фонда и
инструкциях по их заполнению"
Форма
В негосударственный пенсионный
фонд
________________________________
________________________________
(наименование негосударственного
пенсионного фонда)
Заявление (требование) кредитора негосударственного пенсионного фонда
по обязательствам, возникшим из договора негосударственного
пенсионного обеспечения, о досрочном прекращении обязательств и выплате
выкупной суммы или переводе ее в другой негосударственный пенсионный
фонд в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда
1. Сведения о заявителе (кредиторе) - физическом лице:
1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица:
________________________________________________________________________.
1.2. Документ, удостоверяющий личность физического лица:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица)
2. Сведения о заявителе (кредиторе) - юридическом лице:
2.1. Наименование юридического лица:
________________________________________________________________________.
2.2. Основной государственный регистрационный номер юридического лица:
________________________________________________________________________.
3. Сведения о представителе заявителя (кредитора) - физического лица /
юридического лица (нужное подчеркнуть):
3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя:
________________________________________________________________________.
3.2. Документ, удостоверяющий личность представителя:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя)
3.3. Документ, удостоверяющий полномочия представителя:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя)
4. Пенсионный счет негосударственного пенсионного обеспечения / страховой
номер индивидуальног о лицевого счета (нужное подчеркнуть) заявителя
(кредитора) - физического лица:
________________________________________________________________________.
(номер пенсионного счета негосударственного пенсионного обеспечения /
страховой номер индивидуального лицевого счета)
5. В связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда
_________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
заявляю о расторжении договора негосударственного пенсионного обеспечения
________________________________________________________________________.
(номер и дата расторгаемого договора)
6. Прошу (нужное отметить символом "X"):
+-+
6.1. | | Выплатить выкупную сумму________________________________________
+-+
________________________________________________________________________.
(способ получения выкупной суммы и реквизиты для выплаты выкупной суммы)
+-+
6.2. | | Перевести выкупную сумму в другой негосударственный пенсионный
+-+
фонд____________________________________________________________________,
(наименование негосударственного пенсионного фонда, в который
переводится выкупная сумма)
ИНН_____________________________________________________________________,
по следующим реквизитам__________________________________________________
_________________________________________________________________________
(реквизиты для перевода выкупной суммы)
в соответствии с заключенным договором негосударственного пенсионного
обеспечения______________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(номер и дата нового договора)
7. _____________________ _____________________________________________
(дата) (подпись заявителя / представителя заявителя)
8. Дата и подпись лица, принявшего заявление:
__________________ __________________ ___________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)