Приложение В. Информация для пациентов

Приложение В

Информация для пациентов

Рак коры надпочечника, или адренокортикальный рак (АКР) - редкое (орфанное) опухолевое заболевание, характеризующееся, как правило, поздним сроком выявления и, при несвоевременном и неполном лечении, неблагоприятным прогнозом. АКР примерно в половине наблюдений может сопровождаться повышенным выделением в кровь гормонов надпочечников [115].

АКР - одна из самых редких опухолей человека. Ежегодно выявляют 0,5 - 2 случая АКР на миллион населения. Женщины болеют в 2.5 раза чаще мужчин, средний возраст пациентов составляет 46 лет. В России АКР внесен в Перечень редких (орфанных) заболеваний Минздрава РФ.

Причины развития АКР

Причины возникновения и прогрессирования АКР, очевидно, заключаются в генетических дефектах. Они могут затрагивать исключительно клетки коры надпочечника, из которых и развивается опухоль. В этом случае заболевание затрагивает только самого пациента и не наследуется его детьми. Гораздо реже (3 - 5 % от всех случаев АКР среди взрослых пациентов) АКР развивается из-за врожденных генетических дефектов, присутствующих во всех клетках организма. В этом случае говорят о развитии АКР в рамках наследственного синдрома. На сегодняшний день, АКР описан как компонент следующих синдромов: Ли-Фраумени, Линча, множественной эндокринной неоплазии 1 типа, Гарднера (семейный аденоматозный полипоз), комплекса Карни, Беквита-Вайдемана, нейрофиброматоза 1 типа. В случае, если у пациента выявлен АКР в составе наследственного синдрома, необходимо обследовать его кровных родственников и, прежде всего, детей.

Важно отметить, что среди всех случаев АКР в детском возрасте 80 % обусловлены врожденными генетическими дефектами, приводящими к развитию синдрома Ли-Фраумени.

Четкой связи между возникновением АКР и образом жизни или внешними факторами до настоящего времени не обнаружено.

Проявления АКР

В 50 - 60 % случаев АКР сопровождается повышенной продукцией гормонов коры надпочечников, а именно:

1. глюкокортикоиды (кортизол и кортизон);

2. минералокортикоиды (альдостерон, кортикостерон и дезоксикортикостерон);

3. половые гормоны (андрогены и эстрогены).

Большинство опухолей изолированно секретирует кортизол (до 60 %) или андрогены в комбинации с кортизолом (30 %).

Жалобы пациентов с гормонально-активным АКР определяются повышенной продукцией соответствующих гормонов:

- кортизола (общая слабость, головные боли, ожирение, с типичным отложением жировой клетчатки в области лица, шеи, груди, живота. Лицо при этом выглядит округлым, лунообразным. На щеках появляется пурпурный румянец. Руки и ноги наоборот становятся тонкими из-за уменьшения массы мышц. На коже появляются угревые высыпания. Раны и порезы заживают медленно. Возникают боли в костях и склонность к переломам, бесплодие, повышение артериального давления и др.);

- альдостерона (повышение артериального давления, слабость мышц вследствие потери калия);

- тестостерона (рост нежелательных волос на теле, понижение тембра голоса, увеличение клитора у женщин, повышение жирности и нечистота кожи);

- эстрогенов (импотенция, увеличение грудных желез у мужчин, маточные кровотечения у женщин в постменопаузе).

Гормонально-неактивные опухоли встречаются в 40 % случаев и коварны потому, что долгое время могут никак о себе не заявлять и в дальнейшем, при увеличении размеров опухоли, проявляться общими неспецифичными симптомами: дискомфортом или болями в животе или спине, ощущением переполнения в животе, наличием объемного образования в брюшной полости, определяемого врачом или самостоятельно пациентом при ощупывании живота.

Выявление (диагностика) АКР

Широкое внедрение в клиническую практику методов лучевой диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), привело к резкому увеличению числа случайно выявленных опухолей надпочечников. Случайно выявленная опухоль надпочечника может оказаться как гормонально-неактивной, так и активно производить различные гормоны (смотри выше); исходить из различных частей надпочечника, быть злокачественной или доброкачественной. Среди всех случайно выявленных опухолей надпочечника АКР встречается примерно в 4 % случаев.

При подозрении на АКР проводится лабораторная диагностика, которая заключается в выявлении гормональных нарушений, характерных для гормонально-активного АКР. Для подтверждения/исключения гормональной активности опухоли рекомендованы следующие методы лабораторной диагностики:

определение кортизола в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с дексаметазоном;

при отсутствии физиологического подавления уровня кортизола - определение адренокортикотропного гормона в утренние часы;

всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника для исключения другой опасной опухоли - феохромоцитомы, показано определение норметанефрина и метанефрина в суточной моче или плазме;

при наличии у пациента с опухолью надпочечника артериальной гипертензии показано определение соотношения между уровнем альдостерона и активностью ренина плазмы для исключения первичного гиперальдостеронизма;

при подозрении на изолированную или сочетанную (с гиперкортицизмом) опухолевую гиперпродукцию половых гормонов показано определение стероидных гормонов сыворотки крови (дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-оксипрогестерон, андростендион, тестостерон, 17--эстрадиол у мужчин и женщин в менопаузе).

Методы лучевой диагностики на современном этапе имеют важнейшее значение для дооперационного подтверждения диагноза АКР. И если наличие прямых признаков злокачественности опухоли, таких как прорастание в окружающие органы, метастатическое поражение лимфоузлов, печени, легких, делает диагноз АКР практически очевидным, то их отсутствие ставит задачу по выявлению признаков, характерных именно для этой опухоли.

Компьютерная томография (КТ) - "золотой стандарт" лучевой диагностики опухолей надпочечников.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) используется довольно часто в качестве первичного диагностического метода. УЗИ очень хорошо определяет опухоль, но, к сожалению, не всегда может точно определить происхождение этой опухоли. УЗИ может быть использовано для первичной диагностики опухолей надпочечников в случае невозможности выполнения компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) рекомендована для первичной диагностики опухолей надпочечников, а также для исключения метастазов в головном мозге. МРТ обладает высокой чувствительностью в выявлении опухолей надпочечников, оценки состояния опухоли, в том числе поражения соседних органов. Однако точность данного метода пока ниже, чем КТ.

Остеосцинтиграфия (сцинтиграфия костей) рекомендована при подозрении на метастазы костей скелета.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с дезоксифторглюкозой (ФДГ) показана для определения стадии и распространенности процесса, а также в качестве диагностического метода, позволяющего определить злокачественный потенциал при небольших размерах опухоли (до 4 см).

Пункционная биопсия в случае АКР не имеет доказанных преимуществ, обладает низкой чувствительностью, недостаточной информативностью и высокой вероятностью осложнений, поэтому ее проведение не показано.

Лечение АКР

Диагностика и лечение АКР должны происходить с участием врача-эндокринолога, врача-хирурга, врача-онколога, врача клинической лабораторной диагностики, врача-радиолога в специализированном учреждении/отделении.

Наиболее эффективным методом лечения является хирургический. При выявлении АКР на ранних стадиях заболевания, когда нет прорастания опухоли в жизненно важные органы и/или многочисленных метастазов, операция является первым этапом комплексной терапии. Далее при отсутствии метастазов хирургическое лечение может быть дополнено назначением ЛС в адъювантном режиме). Решение о лечении принимается на основании особенностей опухоли (прежде всего, индекс Ki67) и течения АКР у данного пациента.

В случае наличия метастазов на момент выявления АКР или возникновения их в дальнейшем комплексное лечение должно включать и химиотерапию.

Множественные метастазы и/или прорастание опухоли в жизненно важные органы на момент постановки диагноза АКР, как правило, не позволяют провести адекватное хирургическое лечение или могут привести к серьезным осложнениям во время операции. Поэтому в такой ситуации лечение начинают с химиотерапии, что, в большинстве случаев, приводит к уменьшению размеров опухолевых очагов; далее проводят операцию.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) рекомендована в качестве паллиативной терапии при метастазах АКР в кости и центральную нервную систему.

Таргетная терапия в настоящее время не рекомендована для лечения пациентов с распространенным АКР, т.к. в ряде исследований возможности применения препаратов этого класса при распространенных формах АКР были продемонстрированы неудовлетворительные результаты.

Прогноз

В целом, прогноз АКР определяется своевременностью выявления заболевания, эффективностью проводимого лечения и приверженностью пациента к терапии.

Лечение АКР является длительным и трудоемким процессом, требует усилий не только команды врачей и самого пациента. Приверженность к лечению, выполнение рекомендаций по своевременному обследованию и лечению, как правило, позволяют добиться улучшения или стабилизации АКР. Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается у пациентов, которые отрицают свое заболевание и не выполняют рекомендаций лечащего врача.