Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту

                         В Комиссию по подготовке проекта правил

                         землепользования и застройки муниципального

                         образования Сосновоборский городской округ

                         Ленинградской области

                         от _________________________________________

                         ____________________________________________

                         ____________________________________________

                         (для заявителя юридического лица - полное

                         наименование, организационно-правовая форма,

                         сведения о государственной регистрации, место

                         нахождения, контактная информация: телефон,

                         эл. почта;

                         для заявителя физического лица - фамилия,

                         имя, отчество, последнее при наличии;

                         паспортные данные, регистрация по месту

                         жительства, адрес фактического проживания,

                                          телефон)

                                Заявление

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

        земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Сведения о земельном участке: адрес,  кадастровый  номер,  площадь,  вид

разрешенного использования.

Сведения  об  объекте  капитального  строительства:  кадастровый   номер,

площадь, этажность, назначение)

     Наименование испрашиваемого вида  использования  земельного  участка

или  объекта  капитального  строительства  с   указанием       его кода в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

в филиалах, отделах, удаленных рабочих местах ГБУ ЛО "МФЦ", в электронной

форме через личный кабинет заявителя на ПГУ ЛО/ЕПГУ)

_____________________  _____________________  ___________________________

       (дата)                (подпись)                  (ФИО)