Приложение. Сведения о водителях легковых такси

Приложение
к Составу сведений о водителях
легковых такси и порядку
их направления в Министерство
регионального развития
Республики Алтай

                                                               Форма

                              В: Министерство регионального развития

                              Республики Алтай

                              ______________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

Сведения
о водителях легковых такси

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица

  на русском языке, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

        индивидуального предпринимателя или физического лица)

Адрес  и  место  нахождения  (для  юридического  лица),  адрес места

жительства (для индивидуального предпринимателя, физического лица):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ОРГН: ______________________________________________________________

         (государственный регистрационный номер записи о создании

     юридического лица, государственный регистрационный номер записи

      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

ИНН: _______________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

Телефонный номер: ___________ адрес электронной почты (при наличии):

____________________________________________________________________

N п/п	Состав сведений о водителе легкового такси	Сведения о водителе легкового такси
1	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) водителя легкового такси
2	Дата рождения
3	Адрес места жительства (полный адрес постоянного места проживания на основании документа, удостоверяющего его личность в соответствии с федеральным законодательством)
4	Наименование документа, удостоверяющего личность в соответствии с федеральным законодательным (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, иные документы)
5	Серия и номер, кем выдан, дата выдачи документа, удостоверяющего личность в соответствии с федеральным законодательством
6	Контактный телефон
7	Дата и номер трудового договора, заключенного с перевозчиком и (или) дату его расторжения (либо сведения о том, что водитель является индивидуальным предпринимателем, которому предоставлено разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси и который осуществляет перевозки легковым такси самостоятельно, или физическим лицом, которому предоставлено разрешение)
8	Серия, номер и дата выдачи водительского удостоверения водителя легкового такси
9	Сведения об отсутствии неснятой или непогашенной судимости, а также отсутствии уголовного преследования на момент предоставления сведений за совершение преступлений, указанных в статье 328.1 Трудового кодекса Российской Федерации, с указанием наименования и реквизитов документа, подтверждающего указанные сведения
10	Сведения о фактах повторного наложения административного наказания в виде лишения права управления транспортным средством и (или) в виде административного ареста за административные правонарушения в области дорожного движения до истечения одного года со дня предыдущего срока такого административного наказания
11	Сведения об отсутствии более трех неуплаченных административных штрафов за административные правонарушения в области дорожного движения, за период, предшествующий

____________________________________________________________________

    (подписывается с указанием должности, фамилия, имя, отчество

     (последнее при наличии) руководителя постоянно действующего

   исполнительного органа юридического лица или иным лицом, имеющим

       право действовать от имени этого юридического лица, либо

 индивидуальным предпринимателем, либо представителем индивидуального

  предпринимателя, действующим на основании доверенности, выданной

  в соответствии с гражданским законодательством, физическим лицом)