Приложение. Заявление о предоставлении по договору социального найма жилого помещения взамен занимаемого жилого помещения

Приложение
к Порядку

N	Администрация Сорокинского муниципального района
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В связи с признанием занимаемого мною на основании договора социального найма жилого помещения от ___________ N _____ (при отсутствии заключенного договора социального найма указываются данные договора найма, решения суда о признании права пользования жилым помещением с отметкой о вступлении в законную силу), расположенного по адресу: _________________________________________________, непригодным для проживания инвалида и членов его семьи прошу предоставить мне по договору социального найма другое жилое помещение взамен вышеуказанного жилого помещения на следующий состав семьи: 1) ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) 2) ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) 3) ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) 4) ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства)
2. Зарегистрирован(-а) по месту жительства ___________________________________ ________________________________________________________________________ (указывается адрес жилого помещения) Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства: 1) ______________________________________________________________________ 2) ______________________________________________________________________ 3) ______________________________________________________________________ 4) ______________________________________________________________________
3. В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого помещения прошу расторгнуть договор социального найма жилого помещения от __________________ N ____________ (при отсутствии заключенного договора социального найма указываются данные договора найма, решения суда о признании права пользования жилым помещением с отметкой о вступлении в законную силу), расположенного по адресу: _________________________________________________ ________________________________________________________________________ В течение 10 рабочих дней с даты заключения со мной договора социального найма предоставленного жилого помещения. Приложение: 1) ______________________________________________________________________ 2) ______________________________________________________________________ 3) ______________________________________________________________________ 4) ______________________________________________________________________
Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: почтовым отправлением на указанный выше адрес при личном обращении
4.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	______________ (Подпись)		_______________________ (Инициалы, фамилия)		"__" ____________ ____ г.
	Подписи совершеннолетних членов семьи:
	1) ____________ (Подпись)		_______________________ (Инициалы, фамилия)
	2) ____________ (Подпись)		_______________________ (Инициалы, фамилия)
	3) ____________ (Подпись)		_______________________ (Инициалы, фамилия)
	4) ____________ (Подпись)		_______________________ (Инициалы, фамилия)
5.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	______________ (Подпись)		_______________________ (Инициалы, фамилия)		"__" ___________ ____ г.